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粪便转流造口手术后肛周克罗恩病的自然病程:生物制剂时代仍然挑战巨大
文献来源:ClinGastroenterolHepatol.Aug;19(8):-.e5
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：肛周克罗恩病(PCD)是克罗恩病（CD）的常见表现，通常反映出进展性病程，可导致严重发作、致残和沉重经济负担。
之前的数据显示，大约30%的CD患者存在肛瘘。尽管药物治疗进步（特别是生物制剂）已经改善了CD肛周病变的治疗，但期望瘘管保持长期愈合通常难以达到。
之前一项荟萃分析，纳入6项抗-TNF治疗CD肛瘘的对照研究，只有33%患者实现了短期瘘管缓解，而最初有效的患者中又仅有34%维持了长期愈合。
此外，CD瘘管在治疗后达到完全影像学愈合的情况，更加不常见。
当CD肛周病变无法得到充分控制时，其中一个治疗方案是临时手术造口粪便转流，以帮助缓解症状并降低肛周脓*症的风险。
之前一项早年间肛周CD的回顾性研究显示，高达50%的难治性肛周CD患者需要临时手术造口转流，25%患者不得不永久造口。尽管最近的研究表明上述比例可能正在下降。
最近的一项荟萃分析显示，临时造口粪便转流后可以达到一定程度的瘘管愈合，连续手术率较低。需要强调的是这项研究是在生物制剂时代进行的。
因此，自生物制剂开始广泛用于CD治疗以来，粪便转流后肛周CD的自然病程是否有所改善，是否对临床和手术结果产生影响，目前仍不清楚。
存在的问题:
临时转流造口手术，是复杂难治性肛周CD患者的常见治疗方案。但在生物制剂广泛使用的今天，对于转流手术后肛周CD的自然病程，仍然知之甚少。
因此，需要评估难治性肛周CD患者在接受粪便转流手术后的临床和手术结果，评估生物制剂的作用。
这项研究有什么新发现:
这是一项回顾性、多中心研究，纳入年到年接受粪便转流造口手术的难治性肛周CD患者。基于造口同时是否切除直肠进行分层。
使用Kaplan-Meier统计，评估造口后随时间的临床和手术治疗结果，使用多变量Cox比例风险模型评估与生物制剂治疗的相关性。
研究共有纳入3家IBD中心82名患者，记录到共计97次粪便转流手术。其中29次转流手术同时进行了直肠切除。
分析结果显示，对于接受粪便转流造口的患者，进行直肠切除后肛周愈合显著更高（83%vs53%；P=0.）。
在没有进行直肠切除术的68次粪便转流的患者中，手术后中位随访时间4.9年，37%患者瘘管持续愈合，31%接受了造口还纳手术，22%接受了直肠切除术，21%患者实现无造口生存。
生物制剂的使用，显著降低了直肠切除术（HR=0.32）风险，同时显著增加造口还纳的可能性（HR=3.10；95%CI:1.02-9.37）。
这项多中心研究数据显示，对于临时性粪便转流造口的肛周CD患者来说，生物制剂有助于肠道恢复，避免直肠切除。
仅有少数患者在最初的粪便转流造口后，可以实现持续的瘘管愈合。
上述研究结果进一步强调了肛周CD的难治性特点。
启示和影响
在生物制剂时代的多中心研究，为了解难治性肛周CD患者转流手术后的病程特征，提供了重要的观察结果。
首先，尽管超50%的患者在转流手术后使用生物制剂，但仅有少数患者实现持续的瘘管愈合和无造口生存。
其次，对于上述难治性肛周CD患者来说，与单纯造口手术相比，直肠切除会带来更高的瘘管愈合率。
最后，发现在转流造口但没有接受直肠切除的CD患者中，生物制剂有助于造口还纳和避免直肠切除术，但似乎不能改善瘘管愈合。
这些发现强调了肛周CD的难治性疾病特征，表明肛周CD患者造口转流后使用生物制剂，并未显著改善肛周CD疾病自然进程。
更重要的是，需要认识肛周CD的治疗并不仅限于解决瘘管的问题。仅仅瘘管愈合并不能完整反映粪便转流手术后的自然病程。
先前的研究表明，临时造口转流可以显著提高患者生活质量，通过减少瘘管渗液，最大限度地减少脓*症并发症。
这项研究也得出了类似的结论，大多数瘘管未愈合的患者不需要永久性直肠切除，因为他们的肛周症状是可以耐受的。
因此，肛周瘘管持续愈合率低，不一定反映为粪便转流治疗失败。
未来需要彻底剖析肛周瘘管愈合的相关因素，以帮助判断何时需要进行转流手术，什么情况下转流手术可能是徒劳的。
这有助于判断哪些患者在转流造口的同时进行直肠切除，以避免未来多次手术。
总之，这项研究呈现了生物制剂治疗时代肛周CD患者粪便转流后的临床结局。
数据显示难治性肛周CD患者粪便转流手术后瘘管持续愈合率低，造口还纳后长期缓解率低。
上述结果再次警告我们，对于难治性肛周CD患者来说，最好达到粪便转流后造口还纳，但大多数患者最终将需要永久造口。
尽管直肠切除术可能会造成功能障碍，但在临时转流造口手术前应进行评估和讨论，特别是那些希望避免未来多次手术的患者。
未来的研究，需要进一步评估难治性肛周CD的治疗策略（包括生物制剂优化治疗、转流手术的时机），以及间充质干细胞等新兴疗法，是否可以进一步改变造口转流手术后CD患者的疾病发展。
（本文仅供个人学习）
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