转自《一个台湾妇女的微博》
前阵子(年初)动念把「伤寒杂病论慢慢教」这门课的上课内容的笔记,做一个横向的整理。慢慢教是依照「桂林古本伤寒杂病论」逐条的顺序教,这儿的整理却是横向的,比如说《五苓散》在书中出现于不同章节,我的做法是将五苓散全部整合在一起,其他汤剂也是如此。
老师教这门课的时候,很大气地说,这些都是来自张仲景及各家的批注,因此没有主张版权,那我只是整理者,更谈不上,只是说,求学时期,同学们借笔记有个不成文的规矩,发现有错或疑问的时候,应告知笔记原主。在此,当然也请大家不吝指教,或者您对讲解的内容有不同看法或用药的经验,更请提出分享,感谢!
原本是要横向整理,但水气病似乎都没好好纵向读过,于是任性地顺一遍。
师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有*汗。
一般说风水最表,皮水里面一层,正水更里一层,石水更更里面。脉偏浮的是风水、皮水,脉偏沉的是正水、石水。肾脏功能有问题造成的水肿叫正水。正水的调性是非常少阴病,所以一定是心肾阳虚,特征是人会发喘、少阴病所说的心肾不好、肺腔积水的那种感觉。石水是不喘,心肾阳虚了之后,有一些情况是水根本积不到胸腔那么高,直接就往下掉,小腹突出来,不闷到胸口也就不喘。*汗有可能浮肿,也可能不肿。出汗之后,白汗衫会*掉一块,这个水可能是闷在三焦水道,可能是死水闷在人的组织里面,堆久了会「久不愈,必至痈脓」,死水堆久了,会变成一种体质,容易一点小伤就转成蜂窝组织炎。血分是先有瘀血,然后才肿起来。比如说水肿是一只脚肿一只脚不肿,就知道肿的那只脚是血管有瘀住,不是体质而是瘀血。气分,中国人常常会叫肤胀、气肿,其实还是水肿病。风水、皮水、正水、石水这些肿,肿的地方摁下去之后手拿开,皮肤不会立刻弹起来,可是气分的水肿,皮肤是随按随弹,而且很会有一种硬度的感觉,有硬度及弹性。气分是每一个单独的细胞内在水肿,不是渗到组织的缝隙的。(固体性水肿)。风水其脉自浮。其证骨节疼痛。恶风。皮水其脉亦浮。外证胕肿。按之没指。不恶风。腹如鼓。不渴。当发其汗。正水其脉沉迟。其证为喘。石水其脉自沉。其证腹满不喘。当利其小便。*汗其脉沉迟。其证发热。胸满。四肢头面肿。久不愈。必致痈脓。
同样脉浮的水肿病,怕风的叫风水,不怕风的是皮水。外邪勾留的水叫风水,皮肤表面那层开始积累的水叫皮水(?)。「其证骨节疼痛,恶风」受了风寒,骨节疼痛,可是后面的条文又说风水不会骨节疼痛。一开始说,外邪进来勾留风邪,风气从皮肤进来,于是水肿,所以特别的怕风,听起来很合理。实际上,风水最代表的方子是防己*耆汤,它的作用方式,后面有一条文补充病机,补充的才是比较正确的:如果真的骨节痛那是感冒(麻*汤证),而防己*耆汤是肾脏机能可能有什么问题,以至于身体里面开始积水,这个水也是看哪边好欺负往哪边去,皮肤肌腠特别的虚的话,水就往皮肤去了。所以,用防己把水抽掉,再用*耆去补这个皮肤的虚。外感造成的水病比较是麻*附子甘草汤,太阳少阴一起病,脉偏沉,根本也不是在表面。「恶风」,表很虚的时候,吹到冷气或风刮到,都会觉得不爽快,这是标示体质,不见得是感冒。皮水,脉也是浮的,「胕肿」,胕在古文中意思是脚背或皮肤,当是皮肤肿就好,「按之没指」,按下去不会立刻弹起来。「不恶风」,是表实,不需要延伸到没有外感。「腹如鼓」,应为「腹如故」,风水皮水不会变成腹水,肚子像原来一样,不会鼓起来。《诸病源候论》说「腹如故,不满亦不渴」,就是既不会肚子胀也不会口渴。这里说皮水病不会渴,可是后面又有条文说皮水病是会渴。(胡希恕:其腹如鼓,按之像鼓皮,不是说肚子胀,如鼓就是中空,一按,里头没有东西。)「当发其汗」,风水跟皮水,都用发汗法,可是后面治风水病的防己*耆汤不是发汗法,而是固表利小便法。所以,只是在大原则上,脉浮,在表的,用药往表面去;相反的,用药往里面去。正水跟石水最大的差异是喘跟不喘。「其脉沉迟」,水是积在里面,脉跳动得慢,偏上腔的水气,压到脉变得不顺畅,心肾阳虚且上腔有水气,都会有喘的现象。也有一说少阴肾经也络于肺,所以心肾不足影响肺而发喘。正水基本上是从肾虚来治,真武汤、济生肾气丸,不严重的用五苓散,都有可能。《素问?阴阳别论》形容石水的病机「阴阳结斜」,「斜」后来是当做邪。阴跟阳如何的歪掉呢?「多阴少阳曰石水,少腹肿」,主证是小腹突出来,问题是多阴少阳,很阳虚的状态加上阴实病,比如说肝硬化,水不能往正路走就被挤出来了,一个歪掉的水。「腹满不喘」,水直接渗到下腹腔去,也就不闷在心肺,也不太会喘,通常是肝脏有病比较会变成石水,已经是阳虚而阴实的状态了。(按:石水都没有给药方?)后面两种脉比较沉的水,「当利其小便」基本原则是对的,虚证还是从补强肾脏的功能、利小便做起。*汗的症状千变万化,干脆看这个汗*不*就算了。脉也是沉迟,有湿气闷到,脉就是会被压到,好像跳不顺。「发热,胸闷,四肢头面肿」,*汗不一定发烧,也不一定四肢头面肿,*汗是淋巴里面有死水,闷在胸口,通常胸口会发闷。「久不愈,必致痈脓」闷在三焦水道的死水到后来会往痈脓的方向发展,易形成蜂窝组织炎。*汗的治疗夹在水病跟痛风之间,夹在身体某一层的死水,如果要闹成水肿那就是水肿,如果凝聚在关节变成结出尿酸结晶,就变痛风了。脉浮而洪。浮则为风。洪则为气。风气相搏。风强则为瘾诊。身体为痒。痒为泻风。久为痂癞。气强则为水。难以俯仰。身体洪肿。汗出乃愈。恶风则虚。此为风水。不恶风者。小便通利。上焦有寒。其口多涎。此为*汗。
「风气相搏」表邪跟闷住的气纠缠一起:「风强则为瘾疹」,一般的皮肤过敏类的病,都会认为是风邪进来了,所以常用发表的药。「痒者为泻风」,当皮肤发痒、过敏、起疹子,是身体努力的把风邪推出去。「久为痂癞」努力推也推不出去,继续烂着,皮肤过敏越来越严重,然后变成痂癞,像是腐烂,抓破了会出水的皮肤溃烂而有腥味的,最严重的是麻风病那一路。「气强则为水」,人体的气的运行跟水的运行几乎是同进退的,所以气走不动而闷在里面,连带让水也闷住。「难以俯仰」,刚开始有水肿不一定到难以弯身、起身的程度,可能是开始水肿的时候,会觉得仰躺跟趴着睡都很难睡,勉强只能侧着身体靠一靠的睡。或者是动作不灵活。「身体洪肿」,外表看得出来开始肿了,外邪跟里面不顺畅的气牵扯造成的水肿,因此「汗出乃愈」。宋本:「难以俯仰,风气相击,身体洪肿」。太阳区块受到风寒之邪的攻击,常常会影响到泌尿的肾,西医称为急性肾炎,可以看成是外感,用发表的方法处理。「恶风则虚」,很怕风的人,汗孔是很松的状态,人是虚的,这种虚的情况叫做风水,要用补虚的药。如果不恶风,(前面讲是皮水,可是这边不知道断简残篇怎么拼又拼到*汗去了)是体质的一种病,不是外感来的,所以「小便通利」,「上焦有寒」就是上面的淋巴系统塞住了比较会变成*汗病,塞在上焦中焦,反而下焦的膀胱气化没什么大问题,所以不太会小便不利。胡希恕:这里主要以恶风、不恶风作为分别*汗与风水的鉴别点,*汗得看后边详细的解释。「其口多涎」,上焦比较有多余的水气,会不想吞下口水,因为口水掺杂死水,身体就会不想吞,睡觉很容易流口水到枕头上。「此为*汗」,这只是的介绍,这些症状不易确认为*汗病。从「不恶风」到「此为*汗」许多注解的人都说删掉,根本不知道从何而来的。*汗未必是热性的病,死水堆在那边,说不定它本身还是寒性的,身体寒的人也有容易发炎的。寸口脉沉滑者。中有水气。面目肿大有热。名曰风水。其人之目窠上微肿。如蚕新卧起状。其颈脉动。时时咳。按其手足上。陷而不起者。亦曰风水。
14.46讲六部脉象是「浮而洪」,但也可用三部的分法,寸口主上焦、主表,如果寸口脉是沉而滑,是「中有水气」。前面讲到六部脉浮洪,其实意思跟寸口脉沉滑是差不多的,这个寸口是比较浅表的一层嘛,沉就是有什么东西塞住在里头,滑就是有热闷到了。前面讲的浮洪的洪脉是一个有热闷在里面,这个沉滑脉其实也代表有热闷在里面,那就是有风气缠住了水纠结在那里,会有寸口沉滑的现象。(按:这是什么意思呀?此外,张仲景的「寸口脉」不就是指手腕的脉?)「中有水气」,身体里面已经在堆水了,于是「面目肿大,有热」,有热可能体质是偏热,也可能有发烧或者关节发炎的问题。「有热,名曰风水」,用药是指向越婢加朮汤。「其人之目窠上微肿」,眼眶会发肿,「如蚕新卧起状」,水肿病的人通常下眼袋很清楚的。「其颈脉动」,这比较严重,在喉结两旁,抠进去感觉到那个跳动的颈动脉,就是古时候把人迎脉的地方。有水肿病时,坐在对面可以看得到他人迎脉跳动的感觉。看颈脉(人迎脉)的跳动,通常是心脏有病,比如说什么三尖瓣闭锁不全、心包积液啦,或者是右心的问题。看到人迎脉跳动,小心不可以把人搞到太虚。「时时咳」颈部人迎脉,跟肺、胃有相关性,多少上腔有水气,所以会咳嗽。「按其手足上,陷而不起者」,水肿大多都陷而不起,只有转气汤例外。风水,照西医的讲法就是急性肾嘛,验尿看看尿蛋白有没有增加,比较直接。太阳病。脉浮而紧。法当骨节疼痛。今反不痛。体重而酸。其人不渴。此为风水。汗出即愈。恶寒者。此为极虚发汗得之。渴而不恶寒者。此为皮水。身肿而冷。状如周痹。胸中窒。不能食。反聚痛。躁不得眠。此为*汗。痛在骨节。咳而喘不渴者。此为正水。其状如肿。发汗则愈。然诸病此者。若渴而下利。小便数者。皆不可发汗。但当利其小便。
前面定义风水跟感冒是混杂的,此条却又在分辨感冒与风水的不同。「太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛」这是标准麻*汤证,按理该骨节疼痛,可是「今反不痛」,「体重而酸」,不觉得关节在痛,反而像提了重东西,那种软瘫,发重的感觉。这样是风邪形成风水了。「其人不渴」风水从太阳病的路数来的,太阳病基本上是不渴,除非到大青龙汤证才会口渴。「此为风水,汗出即愈」,用了发汗法就会好。急性肾炎的早期症状差不多就这样子。吃了发汗药变得怕冷,「此为极虚,发汗得之」,因为发汗导致表虚而特别发冷,此时,不要随便再用汗法,改用*耆剂来处理。如果是纯粹的感冒,发汗之后变得很怕冷,这是芍药甘草附子汤。本条文,皮水是又口渴又不恶寒的。前面说不口渴,这里又说口渴。脉是偏浮的,也没有什么怕风怕冷的感觉,就算皮水。通常也是肾脏的发炎继续进行中的一个状态啦。(胡希恕:没有外邪而身肿者就叫皮水,有时候渴,有时候不渴。)皮水不是外感来的,特别讲渴或不渴,汇整成一个原则:「然诸病此者」,这一类的病啊「若渴而下利,小便数者,皆不可发汗,但当利其小便」,就是讲到渴的话,不宜发汗。又渴又拉肚子,拉肚子表示脾胃虚冷,频尿代表肾气也是很虚衰,不适合用发汗法,恐怕要用五苓散、真武汤之类,调调体质比较有希望。所以这些情况要用利小便法,补法,也有用泻法的。「身肿而冷」*汗的花样最多。「身肿」*汗可能只是有一点点浮肿。摸起来是冷的,「周痹」,是全身游走性的一种疼痛、拘挛之类的病。当水气运行被塞住,可能这里痛那里痛的。还可能「胸中窒,不能食,反聚痛」,胸口闷得好像有东西塞到,胃口不开,寒气可能趁着心阳不足就往胸口聚过来了。「躁不得眠」宋本多一个「暮」,到了入夜的时候,特别的发躁,不能睡,代表阳气很不够,晚上撑不住,所以*汗基本上是阳虚阴实的体质,「此为*汗」。「痛在骨节」通常是断给*汗,正水不确定是否痛到骨节,*汗比较有可能转成关节发炎类的病。「咳而喘」,咳嗽、喘气,会想到少阴病的肺积水,就是最标准的水证—正水。这里说不渴,当然正水有可能渴,「此为正水,其状如肿,发汗则愈」,前面总纲不是讲说要利小便吗,这边又写发汗?所以当作虽然说要发汗,但是实际上每一种情况都不可以发汗,要利小便,就是做一个修正的条文。(按,这一段解释不懂,胡希恕、倪海厦,用「肺胀」似乎比较说得通。)胡希恕、倪海厦是用「痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗即愈。」胡希恕教授认为是小青龙汤证之类。《金匮要略》14-5:里水者,一身面目*肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加朮汤主之。(桂林本)
「里水者,一身面目*肿」。全身上下都肿。前面的四种水没有里水,有的医家建议改成皮水,胡希恕教授认为主证是这样不要改,人发肿、脉沉、小便不利,就是肾脏发炎,也算是里面的问题,毋须把肾脏发炎讲成脾。肾脏炎的腹水用越婢加朮汤是百发百中;肝硬化的腹水就不行。「面目*肿」《脉经》写红肿,整个人发肿就对了。「其脉沉」肾脏有问题,脉当然会比较沉啦。「小便不利,故令病水」肾脏有问题,尿不通,人开始水肿了。后面又补一句「假如小便自利,此亡津液,故令渴也」,还尿得出来,就是津液有流失,所以人会发渴,这是分岔的提醒,因为越婢汤的主证不适合有渴;小便自利而会渴的,用防己*耆汤算了。(这样的讲法不太懂,按胡希恕说法是,「*肿、脉沉、小便不利」就用越婢加朮汤。另一种情况是小便自利,那就是亡津液,发渴,而不是发水肿)《金匮要略》14-6:趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。
《金匮要略》14-7:趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反(小便)不利,此欲作水。
14-6叫做阴实水肿,14-7呢叫做消渴水肿。阴实体质的水肿可能被搞得更寒而发作;如果是消渴(糖尿病体质)可能因为体质变热而水肿发作。「趺阳脉当伏」,脾胃的胃脉,比较不太适合往上跑,浮到表面,一定是吃得多又消化不良的体质,不然就是阳明病。如果(脚背上)血管把起来觉得硬邦邦的,代表「本自有寒」,整个身体的中焦寒气太重了,容易得「疝瘕,腹中痛」。中焦寒的人通常整条任脉跟里面的冲脉都会寒,容易得寒疝病、肿瘤类的。医生不知病人是因为体质寒才得这些病,反而用太多泻下的药,于是体质更寒。「下之即胸闷短气」,下了就更虚,虚到胸闷短气,水也不太会动了,有可能造成水肿的问题。「趺阳脉当伏,今反数」胃脉应该沉稳,现在反而跳特别快,体质就偏热,「消谷,小便数」,就是糖尿病的患者,特别容易饿、跑厕所,「今反不利」,有一天反而有点尿不出来,就是已经影响到肾脏功能。「此欲作水」,这样子恐怕也要发肿。《金匮要略》14-8:寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉;趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏;沉伏相搏,名曰水。
沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。(这是后面条文吧?)
这段有问题,本来很好懂的事情,用脉把你说胡涂了。人身上的脉啊,心一动,全身的动脉一动,没有说寸口脉迟,趺阳脉倒数了,哪有这回事啊,根本是错的。仲景论脉,常说「脉迟」是血不足。浮是有热,血又不足,这是如何相搏啊?这是血不足,所以热伤经脉,两个结合起来叫做「沉」,并不是在说脉。(按:「沉」=寸口脉浮而迟=有热+血不足所以热伤经脉)「趺阳脉浮而数」趺阳是胃脉。浮而数,浮即为热,数脉即止就是小便不利的数脉。热跟止加到一起,叫做「伏」。(按:「伏」=趺阳脉浮而数=有热+小便不利。)「沉伏相搏」一定会有水的,后面有解释。本条文主讲皮水的成因,由于小便不利,造成水停于里,不得排出,并且体表络脉虚,停水往体表上来(邪之所凑其气必虚),造成皮肤水肿,就变成水了。《金匮要略》14-9:寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。
(按:这一段是用胡希恕教授的讲稿)
冷型的水:「寸口脉弦而紧」弦而紧这种说法很为难,弦跟紧是差不多的调调。弦脉是「卫气不行」,就是气分不通,紧脉是有寒,「水不沾流」气不通(阳气不足)而有寒的人,抓不住水,于是就掉到底下,变成腹水。「少阴脉紧而沉」下焦脉特别的紧而沉,「紧则为痛」寒气已经凝聚到不通了,沉就代表水也动不了,于是尿不出来,这边就说冷到极点,也有可能形成水。《金匮要略》14-10:脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。
这个是在讲得水肿病的人,如果有某些症状出现的话,大概活不了。脉特别的沉的话,那是因为水。身肿,发重,脉会沉,通常得水病的人,心阳跟肾阳都是不够的,已经是心肾阳衰,忽然把到特别有力、整条鼓出来的脉,不就是要脱阳而死了。孙思邈的《千金方》有补充:水有十种,不可治者有五,第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四背平伤肺,第五足下平满伤肾,此五伤必不可治。《金匮要略》14-11:夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。
得水肿病的人「目下有卧蚕,面目鲜泽」,前面讲风水是「浮」脉,宋本写「脉伏」是沉下去的「伏」,「其人消渴」,(其实也有人不太渴)。这个水呢都死在里头,说不定就打掉算了。前半段好像是脸肿起来,可以考虑用发汗法,后半段说肿在下半身多一点,「病水腹大」,肚子鼓起来,「小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之」,肿在下半身,尿不出来,脉「沉绝」,沉得不得了,在非常里面,用利小便法比较好,可是张仲景只写「可下之」,经方可以考虑用十枣汤、己椒苈*丸、甘遂半夏汤。后代有舟车丸、神佑丸之类。很虚的人不要用强烈的利水药,以真武汤为主,再挂一点防己、椒目,大概这样子的结构来处理。《金匮要略》14-12:问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
学生问说有一个病人,先是拉肚子(肠胃道吸收水的机能有点差),之后身体吸收不到水就很渴想要喝水,那尿尿也尿不出来,肚子肿满是因为里面有停水。「因」在《脉经》写成下阴。急性肾衰竭,往往病人就开始拉肚子,所以说是胃气坏或肾气坏了,都是可以的。肾不行的人拉肚子的也是很多的。总之是身体的吸收水跟代谢水的能力都差了的状况。「此法当病水」,这个状况,先拉肚子,再口渴,然后又尿不出来,会往水肿的方向发展。不过,如果小便能够通利,或者是能够自己出汗(表示阳气还够),那就有可能自己好。隐约强调,水病患者,固护肾气、脾胃之气是很要紧的。(胡希恕:胃气越虚衰,水病越不容易好):心水为病,其身重而少气,不得卧,烦躁,阴肿。
上面两脏是心肺,下面三脏是肝脾肾,下三脏造成的水肿,都有肚子大,上两脏是身体肿、发重,不好睡之类。「心水为病」跟先天性心脏病,或者风湿性心脏病之类的问题引起的水肿的症状很像。心阳虚跟肾阳虚几乎是同进退的状况,心脏阳气不够(胡希恕:心火不能下交),比较容易遇到水气凌心的问题,就是水邪往上面压过来。「其身重而少气」阳气不够,走路就会觉得身体在发重。「少气」,心肺的能量不够的话,有一点讲话无力、喘喘的(倪海厦:呼吸短)。「不得卧」,躺平了,水气更往上面压过来,人会不舒服。「烦躁」,阳虚也会烦躁,心肾不交的状态也会烦躁。「阴肿」,肾脏病的水肿,肿脸的还满多,心脏病水肿肿脚肿下体的也多,下半身距离心脏比较远,远的地方开始肿。下阴(阴部)会肿,意味着腿也可能肿。并不是上两脏的水肿就一定是肿在头面,可能有木防己汤的主证框。心阳不足用苓桂朮甘汤加附子,温和好用。:肝水为病,其腹大,不能自转侧,胁下痛,津液微生,小便续通。
肝硬化,肚子会有腹水,肝囊肿之类的,肚子也会鼓起来。「不能自转侧」,肚子积水而鼓出来的时候,当然很难翻身,躺平是特别的不舒服。「胁下痛」,肝的病总是会有一点胁下不舒服。「津液微生」(宋本是「时时津液微生」),嘴巴干,有的时候会觉得还有一点口水。「小便续通」勉强还是尿得出来。这种时好时坏是因为,肝胆之气跟三焦水道同进退,水道塞住的时候就口渴,稍微通一下水就过一下,不那么渴。肝病的水肿不是直接跟泌尿系统的肾脏有关,就有可能还勉强尿得出来,量少一点。:肺水为病,其身肿,小便难,时时鸭溏。
身上发肿,肺主气,主通调水道,肺气顺畅才能小便,尿不出来水堆在里面会肿,会从大便出来,大便就比较稀。「鸭溏」并不是完全的腹泻,而是大便湿软不成形。大肠吸水不够,肺与大肠相表里,小便尿不出来,然后大肠不太能够吸水,所以鸭溏。这种水肿还是肾炎,中医还是以开提肺气为主,提壶揭盖法,麻*剂,甚至是重麻*剂。:脾水为病,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
肚子大,「四肢苦重」,脾胃主四肢,手脚完全不想动,「津液不生」消化系统不吸水,就没什么水(津液)。「但苦少气,小便难」人很喘,尿不太出来。脾胃好才能够从食物里面得到营养,才会有力气,脾胃不行人当然是很虚。「小便难」,脾不好、肾不好都会有小便难的问题。实脾散同时补强脾肾。下半身容易水肿的中年妇人,水肿可能来自于五脏的任何一脏,如果胃口很差,要考虑是这种类型的水肿。:肾水为病,其腹大,脐肿,腰痛,不行溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
《千金方》:水压死了脾,肚脐会凸出来,这里说肾不好会有这个症状。肾脏的病跟腰痛比较有正相关。「不行溺」连尿都尿不出来了。(按:有没有尿意?)「阴下湿如牛鼻上汗」男生的阴囊部位摸起来就像牛的鼻子湿湿的。「其足逆冷」,肾阳虚,阳气不能到达四肢末梢,所以足逆冷。慢性尿*症的肾脏病人。「面反瘦」肾虚的人,脸颊会枯槁。这种腹水患者,听说腹水含有大量的营养,营养流失到腹腔,所以处在营养不良的状态,好像是那种严重的虚劳病的患者的气色。肾脏的病,最轻的用五苓散,再重一点用附子剂。虚证的水病用附子剂是一条路,另外可用*耆煮糯米,还有红豆煮鲤鱼。如果水肿是瘀血造成的(血分),比如说泌尿系统里面有瘀血,用补阳的附子剂反而会烧坏;某个地方一补,开始运作,反而发炎得更厉害。诸有水者。腰以下肿。当利小便。腰以上肿。当发汗乃愈。
水病是下半身肿,利小便为主;上半身肿,通常发了汗啊,小便才会开始通,才会开始利水。下半身的病偏里,利小便法比较有效率;上半身偏表,发汗法比较省功。比如说腿不肿,整个脸很肿,会想到麻*剂,另一路是防己*耆剂,特征是下半身比较肿。并非绝对,比如说肿头肿脸却是汗流不出来,发汗剂比较适合。腰以下肿或以上肿,都不是在讲虚证,这个《水肿篇》,偏急性,几个礼拜里面忽然肿起来,如果几年之中慢慢肿的,那是阳虚,温养肾阳的药比较有意义。寸口脉沉而迟。沉则为水。迟则为寒。寒水相博。脾气衰则鹜溏。胃气衰则身肿。名曰水分。
拿水肿跟瘀血对比(宋本合为一条)。寸口脉一般是把心肺脉,「沉而迟」,沉是有水,迟是体质偏寒。寒跟水加在一起「寒水相搏」,「脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿」,这里不必这样细分,就是脾胃衰弱的人,可能拉肚子,也可能水肿。寒底的人又有水*体质,基本上肾阳不太够了,如果连脾胃也弱下来,就会开始肿,或者拉肚子。「鹜溏」,像水鸟的大便。宋本「趺阳脉伏,胃气衰则身肿」趺阳是胃脉,如果也沉到底下,水代谢真的不行,就会肿起来,这叫做水分,还在水的问题,没有关系到血的问题。一般用气血分类的话,就是平常在讲所谓的体质,说这个人气分如何、血分如何的体质论,水的问题还是属于气分比较多一点,可是张仲景定义的血分是瘀血而水肿,气分是气不通而水肿。(按:这里不是在讲水分吗?)少阳脉卑。少阴脉细。男子则小便不利。妇人则经水不利。名曰血分。
「少阳脉卑(衰?),少阴脉细」,左手的关跟尺,把起来都好像没什么脉,特别细,像是水管里没什么水在流动,表示血虚而血不太会流动的状态,就是血管开始淤积的一种脉象。左关脉没力、死沉死沉的,「少阴脉细」(少阴脉是脚上的太溪脉),左关及左尺都特别的没力,这是血分的脉都已经扁掉了。「少阳脉卑」也可以暗示手少阳三焦气化不利,所以「脉卑」是又沉又无力的脉。血不够,不怎么流动,三焦水道也不是很通畅的状态。「男子则小便不利,妇人则经水不利」月经量变少,男人就会小便觉得有点涩痛或怎样,这是血造成的,所以叫血分。瘀血造成的水肿,除了小便不利跟月经不通,还有肝硬化的腹水,肝淤住后经脉的血流不进肝,结果被逼出来。妇人经水前断后病水者。名曰血分。此病难治。先病水。后经水断。名曰水分。此病易治。水去则经自下也。
「经水,前断后病水者」月经变少或不通后才水肿,病在血分,「此病难治」辨证不清楚,如果不严重,月经开始量少,不顺畅,有一点浮肿的状况,用当归芍药散,通瘀利水,或者桂枝茯苓丸,严重的可能用到大*甘遂汤之类。女性水肿要问月经状态。如果是男人,可能要按左下腹,压压血海穴,舌头有没有蓝斑点,有没有肌肤甲错。(问一问是否有瘀血的症状)「先病水,后经水断,名曰水分」先水肿,然后月经不通,这是水造成的病,叫做水分。就把水治好,利小便,去湿热,去了水月经自然就通了。临床上有用己椒苈*丸医好的。(A)寸口脉沉而数。数则为出。沉则为入。出为阳实。入为阴结。(B)趺阳脉微而弦。微则无胃气。弦则不得息。(A+B)少阴脉沉而滑。沉为在里。滑则为实。沉滑相博。血结胞门。其瘕不泻。经络不通。名曰血分。
A状况:有一兜热包在里面,B状况:气虚、呼吸不顺、有痰饮的体质,C状况:下焦是湿热的。A+B,如果发生C状况,血就会结起来。这就是为什么熬夜的人容易瘀血。A:「寸口脉沉而数」,沉而迟是里面偏寒,「沉而数」里面有热的东西。「沉则为入」沉脉表示问题是往下面掉,可是数脉是有热,应该往上面跑,等于这个热出不来,就闷在里面。「阳实阴结」偏里面有热的东西闷住。B:脾胃脉又微又弦,胃脉没力代表没有胃气,气虚的体质。「弦则不得息」,胃脉弦可能是肝胆或痰饮的问题,这里是讲人的气不通,所以可能有痰。C:少阴脉沉而滑是下焦有湿热。「沉为在里,滑则为实」里面有实热,热的可能是痰或是湿气。「沉滑相搏」下焦湿热闷烧着,「血结胞门」女人的子宫就可能被烧得瘀起来。「其瘕不泻」里头可能堆出一坨东西泄不掉了。「经络不通」血管淤住了,「名曰血分」。所以体质上,也有可能先产生瘀血,然后产生水肿。问曰病者苦水。面目身体四肢皆肿。小便不利。脉之。不言水反言胸中痛。气上冲咽状如炙肉。当感咳喘。审如师言。其脉何类。师曰寸口脉沉而紧。沉为水。紧为寒。沉紧相搏。结在关元。始时尚微。年盛不觉。阳衰之后。荣卫相干。阳损阴盛。结寒沉动。肾气上冲。喉咽塞噎。胁下急痛。医以为留饮而大下之。沉紧不去。其病不除。复重吐之。胃家虚烦。咽燥欲饮水。小便不利。水谷不化。面目手足浮肿。又与葶苈下水。当时如小差。食饮过度。肿复如前。胸胁苦痛。象若奔豚。其水扬溢。则咳喘逆。当先攻其冲气令止。乃治其咳。咳止。喘自差。先治新病。水当在后。
这个故事的教育意义:(一)年轻的时候要好好保养,不然你年老的时候就遭殃,这是第一个教育意义。(二)遇到病人不要乱治。(三)治病的先后顺序的排列方式。先治新来的病,老病慢慢再医,可是内容有一点矛盾,其实也在治劳病。学生问:病人主诉有水肿(病人苦水)肿,一看果然脸、身体都肿,手脚也肿,然后尿不出来。学生就说,照理要治水肿,可是我在把脉的时候,病人又岔题讲别的事(脉之,不言水),病人反而忽然说我胸口很痛,然后形容那个痛像是一团气撞上来撞到咽喉,好像吃烤肉卡在喉咙(「气上冲咽,状如炙肉」),理当微咳喘,正如同老师所说的(「审如师言」,只是不知这个「师言」是指哪一部分)。学生说「其脉何类」,老师解释:寸口脉又沉又紧,寸口脉沉是水病,紧就是体质寒,「沉紧相搏,结在关元」,水跟冷的问题会凝聚在小腹。台湾人肺脉反而比脾胃脉还沉的多了,这些都是冷结在关元的人,从小冰凉的东西吃太多了。「始时尚微,年盛不觉」,年轻不当一回事,「阳衰之后」,大概三四十岁,阳气越来越少了,「荣卫相干」,阳气不够的时候,阳就制不住阴了,阴跟阳开始打架,「阳损阴盛」阳气渐少,阴养得很肥大。一个阳虚阴实体质,水邪就开始犯上作乱,本来在关元的寒水之气开始冲上来,肾气上冲,奔豚病就是肾水上攻的一种水气病。然后「咽喉塞噎」,「胁下急痛」,会胁下急痛的奔豚用奔豚汤,它是比较从肝胆这边上来的,只是奔豚汤比较要紧的主证是肚子痛。然后老师就说外面的医生如何给他乱医:「留饮而大下之,沉紧不去,其病不除」;以为是痰饮,为什么奔豚病为什么会被看成痰饮?如果主诉是皮跳肉跳,医生可能误以为痰病,来个礞石滚痰丸之类的药,如果把了脉(脉沉而紧)就会知道这个人是水*、偏寒体质,这个气上冲当然是奔豚类。第二招用吐的,已经是寒底又吐了,「胃家虚烦」,损伤胃气,「咽燥欲饮水」很多水肿病都会口渴,这里是讲吐了人就更虚,胃干燥,也会生热,人也会烦,嘴巴干想喝水,小便不利。前面讲过寒底又有水气的体质,再加上脾胃搞坏,就要开始肿,那这个下过之后,又用了吐法,就符合脾胃搞坏的条件了。这几样加在一起,水代谢机能没了,就会面目手足浮肿。第三个误治是用葶苈(丸)下水,硬把水抽掉,「当时如小差」,水退一点有好一点,「食饮过度,腹肿如前」,饮食不节制,脾胃之气又没了,所以就又肿起来了。用了葶苈丸更虚了,然后肿复如前,吃了饭就又肿了。「胸胁苦痛,象若奔豚」,胸、胁肋痛,好像是奔豚。(绕一圈又回到奔豚?)要从哪边开药?老师说,从最近发病的倒着医回去。「其水扬溢,得咳喘逆」,咳嗽是因为水气上攻,「当先攻其冲气令止,乃治其咳,咳止,喘自差。」,奔豚这个问题造成水气上冲,在上腔造成咳跟喘,所以要紧的是先把这个冲气(奔豚)平定下来,再来治咳喘。肺里有水气才造成咳嗽,治好咳嗽,肺干净了也就不会喘了。学生说病人的主诉是水肿,老师说:水肿以后再说啦(「水当在后」)。水之为病。其脉沉小者。属少阴。为石水。沉迟者。属少阴。为正水。浮而恶风者。为风水。属太阳。浮而不恶风者。为皮水。属太阳。虚肿者。属气分。发其汗即已。脉沉者。麻*附子甘草汤主之。脉浮者。麻*加朮汤主之。
桂林本跟宋本的内容差距很大。脉沉的是石水正水,浮的是风水皮水。这里说「脉沉小为石水」,正水是脉沉迟,遇到水肿脉沉的,可以看看是脉细还是脉跳得慢,跳得慢比较是正水,就是心肾阳虚造成的水病。但麻*附子甘草汤(少阴病)的水肿也是脉沉小(比较细条)?所以很难说,不要计较了。(PS:少阴篇中,麻附甘并没有脉沉)脉偏沉的水都当作少阴系统的问题。也就是说,可以考虑少阴病的方剂,有时比较有效,并不是水都一定要用《水病篇》的方。脉浮(风水、皮水)从太阳治(麻*剂的调子)。但是风水有两路,一是正风水(越婢汤系),有风气勾留住水气的表证。二是虚风水(防己*耆汤),体质虚而积水,皮肤表面虚,所以水就往表面去。并没说脉浮的属太阳都用发汗法,「虚肿者属气分,发其汗即已」,虚肿就是肿得很有弹性的桂枝去芍加麻附辛(转气汤),也不是发汗药。(?)《麻*附子甘草汤》,桂林本麻*二两,金匮用三两。脉沉,《麻*附子甘草汤》胜算高、副作用小。脉沉,有的时候不太需要考虑里面有没有热的问题。有瘀血比较讨厌就是了。少阴病的主证,比如说肾脏炎的水肿,背特别怕冷(附子汤),也算是少阴病的调子,在少阴病会出现的那几组症状,如果出现了就用麻附甘。(按:依照主证使用少阴篇的方子,还是说出现少阴证,通通都用麻附甘?)脉沉用附子剂,脉浮以麻*汤为主。白朮或者苍朮是让麻*不要发太猛。总之,不管脉沉还是浮,都不要让麻*发汗太过。麻*加朮汤比较没有寒热的向度,越婢汤体质有热(发炎)的。宋本说脉浮用杏子汤(无内容)。风水。脉浮。身重。汗出。恶风者。防己*耆汤主之。
14-61是表虚风水,14-62是风有热勾住水的正风水。「脉浮身重,汗出恶风」,跟风湿病的防己*耆汤一样,风湿病是关节酸痛,这里是水肿,症状是脉浮、身体沉重,非常的怕吹到风,而且多汗,表皮很疏松的体质。《外台秘要》「治风水,脉浮为在表,那其人或头汗,表无他病,病者但下重」,防己*耆汤证有可能上半身出得了汗,下半身出不了汗。上半身正常,下半身特别肿。「或头汗」可能有头汗,也可能不会;总之是上半身比较会出汗的状况。「表无他病」必须没有发热恶寒等等外感的症状,必须纯粹只是一个表虚体质。「病者但下重」,下半身发重,至少觉得下半身比较沉重。比如说提包包不觉得累,可是上几步楼梯就累垮。「从腰以上为和」,上半身没什么问题,「腰以下当肿及阴」,下半身水肿会满到连阴部都肿起来。「难以屈伸」,走路的时候觉得脚要提起来有点难过。辨证:《牡蛎泽泻散》有水肿但不会脉浮也不会肿到阴《肾着汤》膝盖后面特别难过,脚特别沉重,但不关系到水肿。《越婢加朮汤》比防己*耆汤证还要肿。《外台秘要》的防己*耆汤的确是腰以下利小便的代表的方。汉朝没有「钱」这个单位,煎剂用《外台秘要》的剂量:生姜三两,大枣十二枚,白朮四两,木防己四两,*耆五两,炙甘草二两。也可以再加二两薏仁利水,小便比较不利可以加点泽泻来通小便。防己*耆汤证对风是特别的敏感,吹到冷气真想夺门而逃,恶风的情况是很强烈的。汗出、恶风,那当然是不会给麻*剂。防己伤人的能力不比麻*差,要加很多的*耆补回来,六钱防己很多人会吃到反胃;用吴茱萸跟附子救回来。风水。恶风。一身悉肿。脉浮不渴。续自汗出。无大热者。越婢汤主之。
从风水讲起,越婢汤真的是因为风邪进来,勾留住皮下的水邪,整个皮肤底下堆起水来,肿得厉害。「恶风」,有风邪自然恶风,但不似防己*耆汤那么激烈,不是身体重为主,是真的肿。「脉浮不渴」,风邪在表当然脉浮,口渴也可能,但不拿这个当辨证点。「续自汗出」,流得出汗。治水病用麻*剂来开汗,但只是风邪而已,不会束住汗孔,还是有汗的。越婢汤证也可能有很大热的状况,「无大热」比较像用来标识病机;比如说麻杏甘汤也说无大热,其实有的时候肺已经很热,只是被束在里面,反而没有在外面出现很高的体温,或者出大汗的状况;像大青龙汤证,明明是很热的病,看到的却是烦躁,眼干、口干。其他可能的主证,小便偏*,因为里面有那么多热,不是浮脉的话,就是数脉(比较热)不然就是脉带点滑脉的调子。宋本的加减法写「恶风者加(炮)附子一枚」(阳虚的人开了汗孔会就关不起来,所以怕冷)。「风水加朮四两」,如果是脉浮的风水就加四两白朮。所以越婢汤基本上一开就是开越婢加朮附了。(?)皮水。四肢肿。水气在皮肤中。四肢聂聂动者。防己茯苓汤主之。
皮水的位置,似乎比风水要更里面一点,水是堆在皮下跟肉之间,会「四肢肿」,可能肿在手脚。有同学爱抖腿吃真武汤没有好,真武汤的身瞤动是一小坨肉跳一下。抖腿抖手是「聂聂动」才对。身体有想要抽动的感觉,或者身瞤动,直接想到痰症,可能会一出手就是藜芦甘草汤;可是张仲景说如果有肿的现象,让人扭来扭去的病因可能是水。防己茯苓汤也有痰病用药的调子,较重剂量的茯苓跟桂枝,半帖苓桂朮甘汤了。防己*耆汤去白朮、姜枣,再加苓桂就是防己茯苓汤。防己*耆汤去朮,因为白朮去掉的水气是平均的从肌肉到皮表,可是如果在腠里之间不关白朮,白朮在腠里之间有作用是风湿病,不是水病。范围不明确的时候用姜枣调营卫,这里确定是皮肤底下这一层(范围明确),毋须姜枣。苓桂结构刺激膀胱气化,让泌尿的肾里面把水抽掉。然后*耆再补进去,皮下这一层用*耆走三焦膜网过去。什么水肿用这个方呀也会有一点效,不过防己吃多会虚,可加附子;如果是阳虚体质用少阴篇的方子把附子加进去。里水。一身面目*肿。其脉沉。小便不利。甘草麻*汤主之。越婢加朮汤亦主之。
宋本第五条跟第二十五条,桂林本合并成一条。有些条文讲越婢汤脉浮,讲到里水脉却是偏沉,越婢汤这个发汗剂,脉浮脉沉都可能用。有生石膏跟白朮(或苍朮),发汗比较温和,发汗之后,同时把热气排掉,之后肾炎就会退,退了之后小便就会通利。急性肾炎的水肿,历代的临床经验,越婢汤的评价好,甘草麻*汤很坏。甘草麻*汤,麻*四两、甘草二两,纯汗解不尿解;通常治水肿都会希望汗解一点,接下来就尿解。所以历代禁忌,水肿有小便不利的话,不要用甘草麻*汤。如果水肿是肺闷在那边发喘,而果真是一点汗都流不出来,用重麻*剂开肺发汗是有可能的。,《千金方》说,水肿是头脸啊先肿,那也有机会用甘草麻*汤。(有一个说法,上半身肿比较适合汗法,下半身肿比较适合利小便法)。甘草麻*汤独特的强项,《千金方》说是治疗金石(炼丹)发作(发火*)的,人很烦躁、发热、生疮,先让这个人烤火,烤到好像要出大汗,再喝甘草麻*汤,麻*跟甘草力道直接从皮肤,发汗排*法。小口、小口喝,有一点点汗就要停,之后用补药收工。越婢加朮汤,有一说是风水病要加朮,风水病是比较表虚的病,加朮OK;此外,恶风加附子,人会恶风代表阳气不够,表有点虚,先加好附子。现代人干脆直接开越婢加朮附,越婢汤发汗力差不多等同于大青龙汤,容易虚到。越婢加朮附汤把皮肤底下堆积的水*发掉一部分,清热之后,小便通了即可。阳和汤法与越婢加朮附汤药法类似,阳和汤就是用地*来闷住麻*,让它从里头把这个邪气、*气推出来。越婢加朮附汤的白朮跟石膏的结构,刚好可以逼出肌肉这一层的湿热,所以那种容易抓了烂掉流水那种疮老是不好的,可以考虑用越婢加朮附汤(日本人爱用此法)。厥而皮水者,蒲灰散主之。
蒲灰散前面讲过用在小便不利病,就是急性尿道发炎而小便不通。对付水肿,特征是「厥而皮水」,皮水的特征是脉浮、不恶风的水肿病。手脚冰冷的皮水,这个手脚冷并不是肾阳虚、心阳虚的手脚冷,阳虚的手脚冷算少阴病的四逆。这里是湿热闷在皮肤底下,让人的阳气走不通,不能到达末梢的手脚冷。那这样的话,要以清湿热利小便为主,蒲灰(蒲*或菖蒲烧灰),能够开窍,把小便打通,湿热抽掉,多少能把皮肤底下的水抽掉。医案:王义仁大夫,病人肿得好像浮尸。用一大把干菖莆(不要用蒲*)烧成灰调滑石粉、麻油,涂在病人全身,也内服一些。之后病人大尿特尿,就三天之后又谈笑风生,一如往常。水肿的患者手脚冷,直觉想说开附子剂、白朮等,但是尿又*又少,就要想这个手脚冷是被湿热闷住了。宋本的四逆散也说手脚冷,实际上是气到肝气郁结,所以手脚冷。如果手脚冷又水肿,小便一看白茫茫或者全透明,当然就开附子剂真武汤了。问曰。*汗之为病。身体肿。若重汗。出而发热口渴。状如风水。汗沾衣。色正*如柏汁。脉自沉。从何得之。师曰。以汗出入水中浴。水从汗孔入得之。宜*耆芍药桂枝汤。(耆芍桂酒汤)
看到*色的汗,再选择要用耆芍桂酒汤还是桂枝加*耆汤,或者其他方。病机,身体的腠理好像有什么地方不通,在三焦水道里面运行的水闷住了,闷坏了,汗的颜色就变了。现代医学认为*汗病应该是某一种病菌感染人的汗腺造成的。肝炎或者有肝硬化的问题,发*疸病的时候同时有*汗的现象,也可以用这两个方子来治。*汗病的肿法不到水肿那个等级,水肿病是灰白惨白的颜色,*汗病是**泡泡的。当然也可能完全不肿。身体里这么多湿气闷住,多半会觉得身体重。「汗出而发热口渴」,不会到发烧的程度。就算口渴也喝不多,毕竟是三焦水道闷住;身体虚一点都会觉得口渴,不易当主证。脉沉。*汗在台湾还算常见。水*体质的人,比如说防己*耆汤证、真武汤证,通常身上就已经会有水*臭,就是有一种腐败的味道,*汗的人身上也有一点味道,跟水*臭不一样,跟汗馊掉的酸味也不一样,像是带有一种油耗味。病机:「汗出入水中,水从汗孔入」跟历节病说法相同。历节比较多的情况是当人很热要出汗的时候,刚好遇到冷的环境,比如说一身大汗走进冷气很强的房间,要流出去的汗被闷回来,变成一些排不掉的废物。*汗病有医案可考,有些人的确是天气热的时候碰到冷水,变成*汗体质。耆芍桂酒汤通常用来处理刚得的*汗病,比较久的,偏向桂枝加*耆汤。临床也出现过二个都没效的,而是吃真武汤好的。三味药用一碗的醋、七碗的水一起煮成3碗,一天喝3次。喝了之后「当心烦,服至六七日乃解」;药喝下去人会有一种什么东西闷乱在胸口的感觉。张仲景说如果是心烦不止是苦酒阻,醋的这个力道还没有走透之前啊,就会有这个现象。桂枝、芍药,标准的3两3两,有一点像桂枝汤,从动脉出去静脉回来这个调调。《神农本草经》醋「消臃肿,散水气,杀邪*」可以把人的身体里面某一些湿气,或者是*,或者是感染类的东西排出掉。一般医家是说,醋是散这个心肝脾三家的热,就是心肝脾都是血脏,就是血里面闷住的热,如果用少阴的喉咙痛来当做一个参考的点,当血要变成脓之间的那一段的不干净的血,醋比较有办法。*汗病拖久了身体就会长恶疮或是化脓。如果超过一个礼拜还有闷、烦的感觉,眼看醋推不动,「以美酒酰易之」,拿真正的酒来代替醋。煮法上可以偷工,直接用一碗醋加一碗酒来煮。*汗之为病。两胫自冷。假令发热。此属历节。食已汗出。暮常盗汗。此荣气热也。(A)若汗出已。反发热者。久久身必甲错。若发热不止者。久久必生恶疮。(B)若身重。汗出已彻。轻者。久久身必瞤。瞤即胸痛。又从腰以上汗出。以下无汗。腰髋弛痛。如有物在皮中状。剧则不能食。身疼重。烦躁。小便不利。此为*汗。桂枝加*耆汤主之。
当有这些这些症状的时候,就算没有*汗,也可以用桂枝加*耆汤先拿*汗病跟痛风病(历节)作对举,*汗病「两胫自冷」,两只小腿不会发热,小腿发热那是痛风,痛风也有不热的,但是*汗是不痛的,痛风的人很痛呀!「食已汗出,暮常盗汗」,吃了饭后,很容易出一身大汗,睡着了之后可能会出一身汗,桂林本写「荣气热」,就是营分比较偏热。好像吃了食物,营养收到血管里,体质上有一些热的问题闷在那边;或者体质处在一个闷住的状态,吸收到的营养,不能够很顺畅的运送到该去的地方,营养就在血管里开始发热了。《*帝内经》讲到吃完饭出汗的现象不是荣气热,而是腠理稀疏。宋本是「此劳气也」,虚劳之气,虚劳病的患者,腠理当然也是不行的,吃完饭会出汗,晚上睡觉的时候会盗汗,那阴虚了。虚劳体质就算有*汗,还是从虚劳开始治疗。*汗体质容易出汗,出了汗之后反而发热的,表示血虚,阴虚又有热会烧成干血痨,所以「久久身必甲错」,轻者皮肤有屑屑,重者硬皮病,那是大*蛰虫丸证了。「若发热不止者,久久必生恶疮」,死水闷在里头容易变成脓,今天的说法就是容易得蜂窝组织炎的体质。身体重表示阳气虚了,能量不够。「汗出已辄轻者」,出了汗后会觉得身体好像轻一点,可是很快的又重回来,阳虚体质有的时候会想把这些闷住的东西用汗推出去,可是没有足够的力量,所以只是在里面出汗。那出汗又出汗,久了就会更虚;当阳气更不够,水*的量就会增加,那「久久身必瞤」,肌肉会有跳动的现象。水越来越坐大,则「瞤极胸痛」,把胸口的阳气都包围住,(胸中大气也是从少阳三焦汇聚过来),三焦本来不通的人,光是出汗、耗气,胸口会一天比一天闷。体质是不太会因为出汗而改善的。「又从腰以上汗出」阳虚,阳气下不来,身体下半身开始有湿气凝聚住,所以是腰以上汗出,以下无汗。「腰髋弛痛」三焦水道不通,也就代表少阳区块不通了,严重一点的,会觉得胯骨髋关节这里会没有力,很容易酸痛,或者环跳穴胀胀的现象,或者蹲马步要站起来的时候,觉得屁股旁边没力。三焦膜网被湿气塞住的话,会觉得「如有物在皮中状」觉得好像皮肤底下有什么东西,会一直想动来动去;客观的现象是淋巴结出坨坨,可以在身上摸到疙瘩。严重的话「剧则不能食,身疼痛烦躁,小便不利」,当然胃口不会开,湿邪塞在各处,这里那里开始痛,烦躁也是自然有的,「小便不利」尿尿的时候好像量有点不太够。耆芍桂酒汤的主证,是发热、出大汗口渴。桂枝加*耆汤的主证,反而是身体那种痛、不爽快、髋关节难受。宋本大枣只放12颗,桂林本是15颗,桂林本每天直接喝3碗(照桂林本就可以了),宋本还要用桂枝汤的将息法。大枣放到15枚的话,走的比较偏血分一点。方剂结构像*耆建中汤,和*耆五物汤也只差一味甘草,可是主治跟*耆建中汤、*耆五物汤非常不一样。描述一种三焦里面被湿气闷住的病机,讲*疸的时候提到各种*病,脉浮的时候就用桂枝加*耆汤来退这个*。偏溶血性*疸的体质,桂枝加*耆汤有挂到,而麻*连翘赤小豆汤也有挂到,也就是这个湿热如果真的比较偏到血分啊,而不是那么的在腠理的话,治*汗也可以跟麻*连翘赤小豆汤一起用。桂枝加*耆汤对于疮痈还算有用,长水痘之类的,要内托的话,那桂枝加*耆汤可以用。吃饱饭啊出汗,晚上容易盗汗。只是一般治汗,说白天容易一身汗的自汗桂枝加附子汤,晚上盗汗是桂枝加龙牡,桂枝加*耆也行,据说治出汗比玉屏风散的效果好。诸*家。但利其小便。五苓散加茵陈蒿主之。假令脉浮。当以汗解者。宜桂枝加*耆汤。
病人发*,主要治则是利小便,但如果脉是浮的,表示这个*病是湿气,在比较表的地方(腠理),用桂枝加*耆汤汗解,反而容易把病邪排除掉。师曰。寸口脉迟而濇。迟则为寒。濇为血不足。趺阳脉微而迟。微则为气。迟则为寒。胃气不足。则手足逆冷。荣卫不利。则腹满肠鸣相逐。气转膀胱。荣卫俱劳。阳气不通即身冷。阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒。阴前通则痹不仁(这两句就不确定其意)。阴阳相得。其气乃行。大气一转。寒气乃散。实则失气。虚则遗溺。名曰气分。
张仲景说的四种水之外的一种,中医一般称之为气肿的所谓气分病。水肿病是按下去皮肤比较不会弹起来,如果是正水、石水,水比较会往下掉,会看到水在往下面流,比较是小腹这边凸出来。气肿可以说是内脏机能的衰退造成每一个细胞在肿,而不是渗到组织。水在组织外的叫痰饮,组织内的叫水肿(又分成整坨组织发胀,还是组织里每一个细胞在发胀)单一细胞水肿称之为气,不称之为水,因为按之有弹性,好像是空的。有些人的肿法是,按起来会觉得比较硬邦邦的,大部分的腹水会往下面流,小腹突出来,气分肿是整个肚子,从胸口下面到肚子比较平均的鼓出来。前面半条比较好理解,后面半条,历代的注家打架已经打翻掉了。「寸口脉迟而涩」张仲景时代的寸口就是把手腕,寸关尺三部都是寸口的范围。手腕脉是迟而涩,跳的频率比较慢是体质寒,涩是血不够才会有不流通的现象。体质基础是血虚又偏寒。趺阳(胃脉)可以说是消化轴的力道,也是看气够不够,「微而迟的」,微是气不够,迟则为寒,体质血虚又寒,加上气虚又寒,气血两虚体质又非常冷,会造成阴阳啊不能合作运行,但不等同厥阴病。「胃气不足」(宋本「寒气不足」,寒而气不足),气不够的时候手脚就会冷,「荣卫不利」则「腹满肠鸣相逐」,当荣卫不通畅,消化道吸收的营养不知道该往哪里去,于是人动不动啊,容易肚子胀,或者肚子咕噜叫,看起来是要拉肚子了,就是消化很差的意思。「相逐」,好像在比赛谁比较快抢到这个终点一样。「气转膀胱」,到今天也不知道该怎么解释。「荣卫俱劳」,气血都不行,其状态是「阳气不通即生冷,阴气不通即骨痛」,阳气被寒气挡住而不通,身体会发冷(阴证,四逆辈),血分如果被寒气束住了会骨节痛(各种麻*汤证)。吵翻天的「阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁」,有几种说法:(1)「前」=「剪」,剪通就是不通,所以阳气不通人会怕冷,血分阴气不通人会手脚麻。(2)前=先,阳气先通人会怕冷,阴气先通人会发麻痹,但临床上有吗?(3)胡希恕教授,用药要注意药效作用在阴还是阳,这是阴分跟阳分都有问题的一种病,只通了阳还有阴不通,通了阴阳不通,必须能够阴阳两通乃至于大气一转的方子,才能医好。(「阴阳相得,其气乃行,大气一转,寒气乃散」)「实则失气,虚则遗溺,名曰气分」,体质扎实偏向放屁,比较不扎实的容易小便失禁。气分。心下坚大如盘。边如旋杯。桂枝甘草麻*生姜大枣细辛附子汤主之。
「气分」病机是在讲这个气分,「心下坚,大如盘,边如旋杯」,上腹部的地方,是鼓出来的,在路上很容易找到这样的人。枳朮汤的的确就是胃下垂或者胃扩张的问题,气分病比较是水肿肿到连上腹部都一起肿了。「边如旋杯」,一坨肿的感觉像是旋杯,就是杯子倒扣。用最粗略的药证,转气汤像是一个桂枝汤加一个麻附辛,桂枝汤在胸闷的时候不加芍药,心下这边都已经是鼓出来,大概已经符合胸闷的条件。另外一说,桂枝比较能让细胞里面的水丢到外面去,芍药比较能让细胞把外面的营养跟水抓进来。各种治虚劳的建中汤系统的变方,《千金翼方》很多,芍多于桂是常有的,细胞处在营养不足的状态,多一点芍药少一点桂,可以让细胞吃饱。反之,细胞水肿,那就是要桂多而芍少,让它吐水,吐出来之后,再挂一个麻附辛从肾脏把水抽掉。刘渡舟教授曾用来退肝硬化的腹水,大便是偏稀的,脉比较偏弦偏沉,也不是说一两帖就退掉,也是喝了这个方喝了三十天才退掉的。刘渡舟教授说要退这个腹水,如果腹水是在心下比较明显地鼓出来,用转气汤来退。比如说肝硬化腹水,本人觉得两胁硬痛的,用柴胡桂枝干姜汤还好退一点。换一个讲法,柴胡桂枝汤证是治疗肾脏受风,那肾脏受风人一样有可能水排不掉,就是肾脏的机能会受影响,可是要拔这个肾脏的风是用柴胡桂枝汤来拔比较有效。刘渡舟教授说,如果是容易拉肚子的状态,而腹水是以肚脐这一块为主,用理中汤还好退一点。《辅行诀》别集本有一个《大补脾汤》,理中汤再加上一两芍药、一两枳实、一两茯苓。完完全全就是肝硬化腹水,腹大如鼓,然后这个肚皮上面有青筋,那这个都是肝硬化腹水的完整的症状。果然是胀在中间就归理中汤为主的结构来处理。如果肝硬化腹水,是小腹凸出来,就归到真武汤了,附子要用重一点。如果效果不彰,要提壶揭盖(开提肺气),用一点点麻*或桔梗或紫菀。医案;明明是真武汤证的水肿,但退不掉,长期气喘病的患者(茯苓杏仁甘草汤证),真武汤加上苓、杏、甘,就能够退了。清代的陈修园,给转气汤加减,叫做《消水圣愈汤》,水气伴随着湿热,纯粹的桂枝附子剂,不见得那么好用,要加一点知母,把附子换成天雄,水还肿的厉害,加防己也可以。超级秘方,一副知,五副已,必须符合特殊条件:脚背上的跗阳脉又浮又数,手腕脉又浮又迟。日本用转气汤在两个地方,一是月经崩漏,用什么止血药都没有办法止血,但是仲景还是有很多方法的。某一个情况是,包括咳血、吐血咳血、血崩、大便下血之类,可能是癌病出血;脉细数,人已经枯槁到极点,日本古代医生就用转气汤。日本人古代会用在乳癌,翻花疮(疮是看起来有肉坨突出来),或者舌疽(舌头上长出一坨肉),其实都是恶性肿瘤类。水饮。心下坚大如盘。边如旋杯。枳实白朮汤主之。
枳朮汤就比较单纯,也不用水肿,就是胃部这个地方凸凸的。如果没有胃凸,只是主观感受有上腹胀痛也算。胃凸往往是胃扩张、胃下垂啦、胃潴留等等,胃部有痰饮。枳实对一整条消化轴,甚至周边脏器的下垂都有用,好像下垂的器官可以拔上来一点,枳实吃多会破气、会脱肛,但是实际上还是有用枳实治脱肛。煮法是五碗水煮成三碗,是快煮的,取枳实跟白朮的药气。枳实七枚白朮二两,一般开五钱白朮,就开八钱的枳实,如果是太虚的老人,白朮可多放这里白朮当作抽水的工具,能够把一些液体,从消化道拉进来然后排掉。塞在消化轴的内脏,变得钝钝的,好像吃了饭之后,好久都下不去,枳实把痰饮逼出来,让白朮抽走。《外台茯苓饮》,枳朮汤加上茯苓、人参、生姜跟橘子皮(按:那就有橘枳姜汤的结构)。后代的张元素的枳朮丸,用更精致一点的做法来做,治消化道的内脏下垂,这个方子不错。有人说,上腹的硬胀,按的时候会听得到咕噜的水声,这个方子就会比较好用一点吧。(按:这个方子是指外台茯苓饮还是枳朮丸?)一般来讲消化道的痰饮,治好了上腹部的胀,经过西医的检查,有可能消掉胃里面包块之类。喝了之后好像好一点,没有很明显好转,可以枳朮汤跟甘遂半夏汤交替来用,甘遂半夏汤的抽水力量强,会被打得虚一点,甘遂半夏汤也是以心下胀满为主的汤剂,两个轮流来。衷心感谢老师无私奉献。
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麻*附子细辛汤JT慢慢教-24
死证六条2-JT慢慢教23
死证六条-JT慢慢教22
少阴向愈-JT慢慢教21
少阴汗禁-JT慢慢教20
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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教-5
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教-4
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教-3
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教-2
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教-1
第29节肾结石尖锐湿疣湿疹口疮
第28节吴茱萸汤乌梅丸麻*升麻汤
第27节大小柴胡汤柴胡桂枝干姜汤柴胡加龙骨牡蛎汤
第26节失眠栀子豉汤百合系汤承气汤
第25节猪苓汤桃核承气汤抵当汤
第24节肾气丸真武汤糖尿病
第23节鼻窦炎失精肌无力皮肤痒前腺肿
第22节荨麻疹青春痘盲肠炎口疮拉肚子
第21节咳嗽痰饮方
第20节大青龙汤小青龙汤
第19节中风麻*汤青龙汤
第18节桂枝类方麻*汤
第17节桂枝汤
第16节桂枝汤
第15节桂枝汤
第14节桂枝类方
第13节桂枝类方
第12节绞痛月经痛厥阴方补方
第11节假性近视手脚麻自闭症多动症
第10节三阴方
第9节太阴少阴厥阴方
第8节阳明少阳方
第7节JT影子脉太阳病方
方劑十日衝刺班-把脉
方劑十日衝刺班-五行符码
JT中医哲学
中医两张图开方
眩晕胆结石
JT方劑臨床能力十日衝刺班
调理亚健康体质的用药步骤(3)
调理亚健康体质的用药步骤(2)
五苓散补充及推扩用法
五苓散条文讲解_慢慢教笔记
柴胡桂枝汤_慢慢教笔记
痔疮的治法
王不留行散.排脓散.排脓汤
中医骨伤科用药简述
疮科用药简述.肠痈条文讲解
结束语
中风历节病篇附方讲解及条文
风引汤.防己地*汤
头风摩散.矾石汤.崔氏八味丸
鸡鸣散.《千金》三*汤
术附汤.越婢加术汤
《伤寒例》条文3.29至3.32讲解
中风及讲解
水病.小便(消渴)
水肿病的辨证
转气汤.心下坚.腹水的治法
理中汤.大补脾汤.转气汤
风引汤.防己地*汤
中风历节病篇附方讲解及条文
历节(痛风)症状.病机分析
桂枝芍药知母汤.关节痛
千金防己汤.甘草麻*汤.越婢加白术汤
水肿病的辨证
水病.小便(消渴)
水肿病与五脏的关系
治水病的重大原则与变通
水肿病.月经
血分病的成因与脉象
痰饮治疗原则.苓桂术甘汤.肾气丸
疟病的定义与分类
疟疾常用药与针灸疗法
疟病辩证与治则
鳖甲煎丸.脾肿大
阴阳*治法.鳖甲
四时八节.疾病发生时间
狐惑病.苦参.雄*
百合病的治疗原则
《金匮·五藏风寒篇》
肝脏风寒与死葬脉
肝着.旋覆花汤
心中风寒.心伤与死藏脉
心虚.精神病
脾中风.麻子仁丸
有阳无阴.厥阳独行
漫谈《杂病例》
疾病产生的根源
薏仁.筋急
防已*芪汤
桂枝附子汤.白术附子汤
甘草附子汤
胡希恕教授的经验
麻*加术汤.麻杏薏甘汤
湿病用药原则—发汗不要太给力!
李东垣-通关丸.摄护腺炎
《桂本·霍乱吐利篇》开篇
糖尿病.肾气丸
五苓散.消渴
文蛤散.茯苓泽泻汤
半夏泻心汤VS心下痞
小柴胡加茯苓汤.淋病(结石)
糖尿病.消渴
消渴.寸口脉
消渴.趺阳脉
小便利.消渴
寒疝.大乌头煎
乌头桂枝汤主证.瞑眩反应.痛风
女人好用的当归生姜羊肉汤
《金匮》下利条文串讲
猪苓散.呕吐(渴)善后
四逆汤.小柴胡汤.呕吐
大半夏汤.胃反.噎嗝
大*甘草汤.食已即吐
茯苓泽泻汤.文蛤汤
半夏干姜散.生姜半夏汤
呕吐病类的分法
治哕前要处理的问题
小承气汤
栀子豉汤
“下利”的归类
条文讲解
柏叶阿胶汤方
通脉四逆汤方
麻*升麻汤
干姜苓连人参汤
当归四逆汤的主证抓法
厥阴篇条文11.73至11.76讲解
瓜蒂散方
茯苓甘草汤方
少阴急下三条
条文11.44至11.46讲解
厥阴病漫谈
桂枝当归汤方.乌梅丸方
西岳真人灵飞散
生姜的药性补充
厥阴篇条文
当归四逆汤的推扩应用
乌梅丸证
彭子益.乌梅白糖汤
乌梅丸的临床应用
厥阴病的提纲
厥阴病喝水要小心
张仲景的扶阳思想
厥阴病的转归
厥阴病是寒热分裂的病
当归附子汤方
通脉四逆汤
四逆散
猪苓汤证
少阴咽痛六方概述
半夏汤的证.猪肤汤
甘草汤与桔梗汤
少阴下利的主证框架
当归四逆汤的名称定义
吴茱萸汤使用体会
麻*附子细辛汤临床使用
麻*附子甘草汤
*连阿胶汤
附子汤
当归四逆汤
当归四逆加人参附子汤方
第十部分注释
条文10.19至10.21讲解
半夏茯苓汤方
人参白术芍药甘草汤方
乌头桂枝汤主证.梦遗.败血症
当归生姜羊肉汤.厥阴血分
柴胡桂枝各半汤推括.走马汤.紫丸
阳明宿食病.大承气汤.瓜蒂散
《痰饮篇》结束.《水病篇》提纲
五苓散.茯苓饮
久咳不愈的治法
水病的分类与治法
痰饮治疗原则.苓桂术甘汤.肾气丸
百合病.精神病
百合知母汤.百合滑石代赭石汤
百合地*汤主证.煮服法
漫谈《杂病例》
胡希恕教授疾呼—风湿病勿火疗
四逆汤与桂枝汤
乌梅丸证
甘草汤与桔梗汤
胆结石.柴胡汤
白虎汤证
旋覆代赭汤
炙甘草汤证
大*蟅虫丸
小建中汤与*芪建中汤在临床上的应用
大柴胡汤主证与瞑眩反应
小柴胡汤的煮法
用经方的基本操守
大建中汤.花椒.脱肛
大承气汤.虚性便秘
头痛的分类及治法
猪膏发煎保养法
便秘的诊疗路数
大小承气汤补充
三承气汤主证对比
阳明病提纲
太少并病治禁
痞证类证:大柴胡汤证(续)
顽固胃痛治方:三合汤与四合汤
泻心汤系
结胸类证:太少并病
脏结证治禁与危候
无比薯蓣丸-薯蓣丸子方
癌症补养丸剂
肝硬化专题
大匠示人以矩.不能示人以巧
闲话肾气丸
用肾气丸的小技巧
肾气丸与糖尿病.山药
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现代人惨烈的饮食生活
柴胡龙骨牡蛎汤与现代疑难病
张锡纯治疗肠梗阻的方法
补中益气汤
益肝散柴胡疏肝散之与抑郁症
躁郁症与美国人病
柴胡汤谱系之舒肝解郁概述
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逍遥散的适用范围
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柴胡汤.太古高文明的创造
小柴胡汤的加减
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用阳药的服药须知
少盐食会得心肌梗塞
高血压是可以根治的
糖尿病最适合的饮食
糖尿病怎么用药
怎么抓真武汤的主证
眼瞎.耳聋.喜卧.抖腿
不要莫名其妙有爱心
真武汤治退化性病
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家常中失眠好用的方子
栀子豆豉汤的主证
日本人抓主证的方法
用的机会非常多的方
药方加减原则
苓桂术甘汤与眼疾
临床上要怎么抓主证
为什么人吃了当归会上火
川芎-久服使人暴毙
真武汤和高血压
孙思邈医书的读法
肾阳就是肾上腺的类固醇
萧圣扬老师的四句口诀
不以名利权势之心学中医
医术烂的乐趣
历代有名的滋肺阴的方子
癌症病人可使用的补药
咳嗽篇之小青龙汤的医案
治肺气肿的两个汤
小青龙汤的神奇瞑眩反应
清咽袪痰-射干麻*汤
肥胖是一种阳虚而阴实的状态
以怕为动机去做事就已经在伤肾了
最基本的养肾的方法
五脏情志-肝-重新定义伤肝伤肾的心理的运作
能量血本无归第一的是好辩的人
止嗽散-温和好用的止咳药
我们自己怎么死会比较轻松一点
张仲景这本书就是写给家庭主妇看的
五脏六腑都会让人咳嗽
今天的退烧针打点滴就相当于古时候的下法
在自我疗愈的过程里你必须沉住气不要做过当治疗
莫名出汗怎么办
小青龙汤后续用方略讲
细辛不过钱!?
感冒病*的医法西医一滴滴都不会
非典型肺炎其实就是麻*汤系的麻*证或者是大青龙证
夜晚打电动游戏加班或者跳游园舞蹈什么的都属于冬不藏精
交心肾——让你的阴阳成为泰卦的状态
每天你提醒自己说:我是健康的我是快乐的,意味着你不觉得你健康你快乐
在生活里面有蛮多机会会导演自己生病的
小谈人自身的疗愈能力
医生比宗教更能够轻易的去修改一个人的信念
血虚发热用当归补血汤.气虚发热用补中益气汤
阴阳两虚就先救阳
不要做中医的狂热者.我自己都没有在推广中医
中国的医者不太会用石膏.开药你千万不要开少
2.4.1.4真武汤主证是条文里面有一句话叫做“振振欲擗地”。
2.3.2.8白虎加人参汤用人参来补津液
2.3.2.7张仲景用有限的非开悟者的智能去模拟开悟者可以做的事情
2.3.2.6桂二麻一汤让病邪比较稳定地排除
2.3.2.3烦与躁病*抓住后脑勺的感觉让人烦
2.2.2.1.1练功夫问题引发的学习中医的动机探讨
2-1.2生机疗法略谈生机食品的利弊
2.1.1生机饮食与桂枝汤禁忌(一)服用经方的饮食禁忌
太阳篇条文讲解15《医宗金鉴》《医方集解》论桂枝汤
太阳篇条文讲解6.08-6.09
太阳篇条文讲解6.14.桂芍甘姜枣药性浅述
桂枝汤证的病机与治则桂枝汤的剂量与煎煮法
太阳篇-条-文讲解6.01-6.03
0.伤寒论慢慢教开讲寄语
第四讲1不满现实
第三讲对错难明国医史阴阳未定人世间
第二讲(5)生脉饮
第二讲(1)天地有情万物还相系是非无谓吾人岂独生
第一讲:得参体中用方识身外天--JT叔叔的中医基础讲座
《医非人人可学论》
瘦因吟过万山归——半个世纪从事医学的教训
*煌:我临床最常用的16首经方
李可:临床最实用的30个方剂中医大家蒲辅周先生访谈录
小柴胡冲剂的20种用途
刘希彦:人类到底有没有可以治病的药?
跟着洋人学中医:海外华人寻找失传的飞龙脉法(上)
跟着洋人学中医:海外华人寻找失传的飞龙脉法(下)
《*帝外经》如何理解补泻?
老子托梦给我说:“道”就是一个“程序”!
为什么越是无知的人越自信?
生气后马上挽回损失的妙招
用民间偏方滚鸡蛋法:祛黑眼圈
国医大师张琪先生运用附子经验
没有病是被治好的
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修行天机:吸收宇宙能量的奥秘
吃素与不治之症的自愈
吃素50多年,活到岁,95岁还能指导手术的心脏外科医生
想要一辈子不得癌,就这三点:不着急、不害怕、不要脸
天水答疑总汇7.10
什么是四勤一忌
如何理解信息水?
永免目患齿痛神方
《桂林古本伤寒杂病论》方剂索引
“吾言甚易知,甚易行。天下莫能知,莫能行”
为什么在欧美没有长年卧病在床的老人?
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