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作者段立科邢欢指导教师董爱英
血流感染的患者往往病情严重，容易产生感染性休克，病死率高，因此血培养阳性一直都按三级报告制度，协助临床抢先诊断和用药。近日我们就遇到了一例特殊血流感染病例，拿过来分享一下。
患者的两瓶血培养瓶相继报阳（需氧瓶0.17天，厌氧瓶0.19天）（报阳曲线见图1-2），这么短的报阳时间结合陡然上升的报阳曲线，不禁使我们怀疑产气荚膜梭菌感染，也引起了我们的重视。
我们马上对血培养阳性瓶进行转种和涂片，固定和染色后，在镜下看到了革兰染色阴性直或微弯的杆菌，散在排列，中间无透明淡染区（见图3）。这与产气荚膜梭菌的形态（革兰阳性粗大杆菌）大相径庭，而且与平时经常见到的肠杆菌科细菌（革兰阴性短粗杆菌）和非发酵科细菌（革兰阴性细长杆菌）不同。
我们按照日常操作流程，马上电话告知临床患者血培养报阳时间和镜下形态，并询问患者具体情况，得知患者正在用依替米星mg静点1/日联合奥硝唑氯化钠注射液0.5g静点2/日抗感染治疗。随后用血培养肉汤做初步药敏。
第二天在血平板上长出中等大小，圆形，灰色湿润的菌落，有β溶血现象（见图4）。镜下形态，革兰阴性，菌体弯曲呈弧形或逗点状，大小为（0.5-0.8）μm×（1.4-2.6）μm（见图5）。初步药敏结果显示氨基糖苷类、三代头孢类、三代喹诺酮类和碳青霉烯类敏感。然而当我们电话通知临床初步药敏结果时，却被告知患者已经去世了。我们对这个结果很吃惊，在血培养报阳后，我们第一时间进行了血培养一级报告，为什么患者病情进展如此之快呢，我们查询患者病例。
患者男，36岁，腹痛、腹胀持续6小时入院，伴乏力、嗜睡，大便失禁，少尿，无恶心、呕吐，无头晕、头痛。既往史：肝硬化病史4年余，糖尿病病史2年。
查体体温37.2℃，P次/分，R30次/分，BP84/39mmHg，嗜睡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度*染，可见肝掌，未见明显蜘蛛痣，心肺大致正常，腹部平坦，上腹压痛，无反跳痛，肝于剑突下约2cm可触及，质地可，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
实验室检查
初步诊断血容量不足性休克，肝性脑病，乳酸酸中*，低钾血症,肝硬化失代偿期，腹腔积液，食管胃底静脉曲张，脾功能亢进，慢性肝衰竭，2型糖尿病，门脉高压性胃病。
入院后出现发热，最高达39.4℃，不除外感染，完善血培养相关检查。经上机鉴定，原来患者为创伤弧菌感染（见图6）。
创伤弧菌在致病性弧菌中引起的疾病最为严重，其自然存在于近海和海湾的海水、海底沉积物及寄生在贝壳类的海洋生物（如牡砺、蚌、蟹等）中。据报道，北京市海产品创伤弧菌检出率约为38.10%［1］。该菌最适生长于20-30℃，盐度为10%-18%的海水中，在不含盐或盐度过高的水中均难以生存繁殖[２]。因此创伤弧菌感染主要集中在热带、亚热带沿海城市和地区，我国主要集中在浙江、台湾、福建、广东、广西，好发时间主要集中在3～11月，其中夏季是发病高峰期。
目前，创伤弧菌分为３种生物型，生物Ⅰ型产吲哚，是人类感染最主要的致病型；生物Ⅱ型及Ⅲ型是导致人类感染的条件致病菌［3］。
创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓*症(43．1％)、创伤感染(45．9％)和胃肠炎(5％)。原发性脓*症的患者，往往在24～48h内出现皮肤、肌肉损害，常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等，病变数小时内加重、扩展，大多在24-48h还会出现低血压或休克，MODS的症状与体征[4]。美国食品药品监督管理局(FDA)一项报告显示，美国患病病死率高达50%以上，在感染后72h内未进行相应处理，病死率将上升至%［5］。
创伤弧菌感染人体主要通过2种途径。一是因破损皮肤接触到污染的海水或海产品导致机体感染。经询问该患者没有明显的外伤史，排除创伤弧菌由伤口入血的可能。二是通过生吃或食用未完全煮熟的海产品，如龙虾、蛤、蚌、鱼刺身等，寄生在海产品中的创伤弧菌通过消化系统进入人体，此类患者常伴有免疫功能缺陷。而这位患者有肝硬化、糖尿病等基础疾病，白细胞减低伴有低蛋白血症，免疫力差，且创伤弧菌致病力、侵袭力强，引起血流感染，患者病情严重，入院后不久就去世了。
创伤弧菌感染如何选择抗生素呢
面对如此凶险的细菌，抗生素的选择就显得尤为重要。创伤弧菌感染主要治疗方案主张早期、联合、足量使用有效抗生素，早期彻底清创、减张、引流甚至截肢。
创伤弧菌对绝大多数抗生素敏感。创伤弧菌脓*症建议联合应用第三代头孢菌素(头孢哌酮等)及喹诺酮类药物（左氧氟沙星）治疗7～10d[4]。
那么对于这个隐藏的致命杀手，我们应该怎么预防呢？
感染源与感染途径
人类主要通过食用未煮熟海产品（如生蚝、牡蛎）或肢体伤口接触带菌海水及海产品导致感染。
高危人群
创伤弧菌好发于以下几类高危人群，原有肝病（包括原因不明的肝硬化）、慢性肝炎、酗酒、遗传性血色（铁）沉着病，有慢性疾病如糖尿病、风湿性关节炎、慢性肾衰、淋巴瘤等[4]。
预防
1.针对沿海地区及喜食海产品地区的人群，宣教生食海鲜或接触海水对慢性肝病、长期嗜酒、免疫力低下等易感人群的危险性，建议食用海产类食物煮熟再吃。
2.处理海鲜时戴好手套，防止被刺伤。如果不慎被海鲜刺伤，应立即用清水清洗伤口并消*,若伤口出现异样，应立即就医。有伤口的皮肤不要浸泡海水。
3.针对带菌海产品，利用创伤弧菌的生长特性，可以通过冷藏、冷冻、低中温巴氏杀菌等措施，有效降低海产品创伤弧菌感染的风险［6.7］。
小结
该患者有肝硬化基础病，脾功能亢进，导致白细胞减低（1.5×/L）和低蛋白血症，自身免疫情况差，且创伤弧菌致病力强，其血流感染易引起脓*症，起病急，进展快，救治困难。这个病例也给我们一个启示，若血培养涂片出现类似创伤弧菌形态的细菌（尤其注意有慢性肝病，免疫功能低下的人群），要马上通知临床，询问患者病史，协助临床早期联合用药，降低病死率。这类人群在日常饮食中也要小心这个“隐形杀手”，海鲜类食物煮熟再食用。
微生物室工作人员发现血培养仪报阳后，按三级报告流程，其中一级报告最为重要，即用血培养肉汤涂片，电话通知临床病原菌镜下形态特点，帮助临床合理用药。这就要求微生物室工作人员练就一双“慧眼”，通过形态学将细菌确认至种或属水平，尤其是可疑一些致病力强的细菌（比如产气荚膜梭菌，产单核细胞李斯特菌，创伤弧菌等）引起的血流感染，要高度重视，及时与临床联系，协助临床确认病原菌和选择用药。
参考文献
[1]王紫薇,汪琦,赵晓娟,韩笑,刘莉,魏咏新,陈鑫,杨丽莉,曹嘉悦,徐蕾蕊,吕敬章,曾静.年北京市海产品中创伤弧菌的污染调查及两种检测方法比较[J].中国食品卫生杂志,,30(02):-.
[2]OliverJD.TheBiologyofVibriovulnificus.MicrobiolSpectr.Jun;3(3).
[3]DaSilvaL,ParveenS,DePaolaA,BowersJ,BrohawnK,TamplinML.DevelopmentandvalidationofapredictivemodelforthegrowthofVibriovulnificusinpostharvestshellstockoysters.ApplEnvironMicrobiol.Mar;78(6):-81.
[4]洪广亮,卢才教,赵光举,郭海雷,陈隆望,李萌芳,吴斌,卢中秋.创伤弧菌脓*症诊疗方案()[J].中华急诊医学杂志,,27(06):-.
[5]AndersonM,KnudsonM,FriebergE,PetrescuM,VanDykeR,FortgangI.FatalVibriovulnificussepsisinverticallyacquiredhepatitisC.JPediatrGastroenterolNutr.May;56(5):e32-3.
[6]HorsemanMA,SuraniS.A