养老院老人状况定期评估
老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________
最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
1
环境安全及舒适
¨能适应院舍环境
¨不适应新环境
其它:
¨与以往情况一样
()不适应新环境
其它:
¨环境安全及舒适的普通照顾
¨协助老人适应院舍生活
其它:
2
沟通
¨能正常沟通
¨言语障碍
¨听力欠佳/差
其它:
¨与以往情况一样
()言语障碍
()听力欠佳/差
其它:
¨基本照顾
¨言语障碍基本照顾
¨鼓励配戴助听器
¨教导老人使用沟通辅助工具
(例如:沟通手写板等)
¨鼓励老人自我表达
其它:
3
呼吸
有以下病史:
¨哮喘
¨气管/支气管炎
其它:
¨呼吸正常
¨呼吸困难
其它:
¨与以往情况一样
()呼吸困难
其它:
¨普通照顾
¨呼吸困难特别照顾
¨每逄星期()物理治疗
¨按时服药
其它:
4
饮食及营养
o饭(硬/软/烂)
o面(硬/碎)
o粥
¨糊
其他：
¨饮食正常
¨进食过量
¨进食欠佳
¨体重过高
¨体重过低
¨吞咽困难
其它:
¨与以往情况一样
()进食过量
()进食欠佳
()体重过高
()体重过低
()吞咽困难
其它:
¨普通照顾
¨每餐协助进食
¨每餐鼓励进食/限制食量
¨定时给与进水
¨吞咽困难特别照顾
¨糖尿病饮食照顾
口腔基本照顾
¨鼓励勤漱口(老人自理/须协助)
o定时为老人洗口
¨假牙护理
其它:
养老院老人状况定期评估
老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________
最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
5
排泄
¨大便正常
¨小便正常
¨便秘
¨大便失禁
¨小便失禁
¨腹泻
其它:
¨与以往情况一样
()便秘
()大便失禁
()小便失禁
()腹泻
其它:
¨特别照顾
¨预防便秘照顾
¨定时转换卧式及换边
¨大便失禁特别照顾
¨小便失禁特别照顾
¨尿管的特别照顾
¨定时如厕训练
¨定时膀胱训练
¨按时服药
其他：
6
皮肤清洁及身体舒适
¨需()人协助沐浴
(浴椅/站立)
¨自己沐浴
¨皮肤清洁及完整
¨没有疼痛
¨严重皮肤干燥
¨褥疮第___级
(位置:手/脚/背/肩/臀/________)
¨疼痛______
(位置:头/手/脚/膝/_______)
其它:
¨与以往情况一样
()严重皮肤干燥
()压疮第___级
(位置:手/脚/背/肩/臀/________)
()疼痛______
(位置:头/手/脚/膝/_______)
其它:
¨基本照顾
¨定时转换卧式及换边
¨预防压疮照顾
¨预防皮肤干燥照顾
¨压疮特别照顾
¨定时为老人洗伤口/上药
¨疼痛特别照顾
¨按时服药
其它:
7
体温控制
¨体温正常
¨发热
¨体温过低
其它:
¨与以往情况一样
()发热
()体温过低
其它:
¨维持正常体温基本照顾
¨体温过高基本照顾
¨体温过低基本照顾
其它:
8
活动能力
有以下病史:
¨中风
¨截瘫
¨痛风
¨活动能力正常
¨有自理能力
¨有限度自理能力
¨不能自理
¨需用辅助器具_______
¨(右/左/双)手
不能活动自如
¨(右/左/双)脚
不能活动自如
¨须卧床休息
¨有摔跌危机
¨曾摔跌
其它:
¨与以往情况一样
()手不能活动自如
()脚不能活动如
¨普通照顾
¨预防摔跌照顾
¨不能自理特别护理
¨提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅
¨按时服药
¨穿着安全衣/手带/手板
(日间/坐椅时/晚间)
其它:
养老院老人状况定期评估
老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________
最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
9
心理状况
宗教信仰:
¨没有
¨基督教
¨天主教
¨佛教
其它:
¨有正常的心理表达
¨与人交往正常
¨离群/少言/讲粗口
其它:
¨与以往情况一样
()离群/少言/讲粗口
其它:
¨普通照顾
¨给予鼓励，解释，安慰
¨安排定期参与社交活动
心理照顾
¨介绍社工/心理辅导人员进行
帮助
¨鼓励家人探访/打电话给老人
¨定期约见家人
其它:
10
情绪表达
¨情绪稳定
¨情绪波动/混乱/消极
¨有时闷闷不乐
¨常担心______
¨抑郁
¨害怕死亡
其它:
¨与以往情况一样
()情绪波动/混乱/消极
()有时闷闷不乐
()常担心______
()抑郁
()害怕死亡
其它:
¨普通照顾
行为异常的照顾
¨按时服药
¨定期约见家人
¨穿着安全衣/手带/手板
(日间/坐椅时/晚间)
¨密切留意老人情况并报告
其它:
11
休息及睡眠
¨睡眠正常
¨睡眠不良
¨失眠(11.1)
其它:
¨与以往情况一样
()睡眠不良
()失眠
其它:
¨普通照顾
¨睡眠不良特别照顾
¨预防失眠照顾
¨按时服药
其它:
养老院老人状况定期评估
老人姓名:________年龄/性别:_____________房间号:____入住日期:_____________
最新制订个人照顾计划:由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
12
疾病照顾计划
¨入院登记表所列疾病
o血压高
o糖尿病
o中风后遗症
其它:
()血压高
()糖尿病
()中风后遗症
其它:
¨按时覆诊
¨依药物处方按时服药
¨按时服血压药
¨按时服糖尿药
¨按时注射胰岛素_________
¨按时检查血糖值
¨按时检查_______
其它:
与眼科有关疾病
o视力欠佳
o老花眼
o青光眼
o白内障
其它:
与眼科有关疾病
()视力欠佳
()老花眼
()青光眼
()白内障
其它:
眼科疾病的照顾
¨配戴眼镜
¨定时服药/滴眼药水
¨定时擦拭双眼
¨定期看眼科医生
其它:
与神智混乱有关
的疾病
o老人痴呆症
o精神科疾病
(请注明)
与神智混乱有关的
疾病
()老人痴呆症
()精神科疾病
(请注明)
神智混乱的照顾
¨普通照顾
¨定时血糖测试
¨密切留意老人情况并报告
¨穿着安全衣/手带/手板
(日间/坐椅时/晚间)
¨按时服药
¨按时服精神科药物
其它:
14
个人习惯及喜好照顾计划
o老人需定时_______
15
与家人配合照顾计划
o家人会定时______
记录日期：年月日～月日
记录人：家属签字：
本文仅供参考，需要原文件请加