功能独立评定量表FIM
姓名：____性别：___年龄：___岁病区：____登记号：______评估人：______
功能独立评定量表（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）量表共有18个条目，其中13个身体方面的条目，5个认知方面的条目。每个条目计分是从1到7分，总分范围在18~分。
一、运动功能（包括自理能力1~6项，括约肌控制7、8两项，转移9~11项，行走12、13两项）
1、进食（包括使用餐具、咀嚼和咽下，不包括食物准备、烹饪、切割等）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
2、梳洗修饰（包括刷牙、梳头洗脸剃须化妆，打开水龙头、调节水温、挤牙膏、开瓶盖）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
3、洗澡（包括洗、冲、擦干全过程，洗颈部以下部位，背部除外）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
4、穿下身衣物（包括取衣物、处理内裤、腰带、袜子、鞋子、纽扣、拉链、如果有假肢、支具）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
5、穿上衣（取衣服、处理胸罩、穿脱套头衫、前开睡衣、处理纽扣拉链，若有支具、吊带等）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
6、上厕所（包括脱裤、会阴部清洁、衣服整理）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
7、膀胱管理[单选题]*
○自主控制膀胱，从无尿失禁
○无尿失禁，但需要集尿装置、或使用药物控制，可独立导尿、倒尿、装、脱尿袋
○由于不能及时得到尿盆或如厕，偶尔发生尿失禁,＜1次/月，需要他人监护、提示，准备排尿器具
○需要最低限度的接触性帮助，以维持外部装置（导尿管、集尿器、膀胱造瘘口），患者可处理≥75%的排尿过程，偶然尿失禁＜1次/周
○需要中等程度接触性帮助，以维持外部装置，尿失禁＜1次/天
○尽管得到协助，患者几乎每天都有尿失禁，即使有尿管装置，患者仍必须其他尿垫类物品
○完全依赖
8、直肠管理[单选题]*
○可完全自主排便
○排便时需要便盆、通便剂、灌肠或其他药物，无需他人帮助
○需要监护、提示或引导，由他人帮助准备排便器具，可偶然发生大便失禁，＜1次/月
○需要最低限度接触性帮助，使用排便药物或外用器具，大便失禁＜1次/周
○中等接触性帮助，使用排便药物或外用器具，大便失禁＜1次/天
○最大量接触性帮助、几乎每天都有大便失禁、需要尿垫类物品
○完全依赖
9、床、椅、轮椅间转移[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
10、如厕转移[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
11、使用浴盆或淋浴[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
12、步行/轮椅[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
13、上下楼梯[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
二、认知功能（包括交流14、15两项，社会认知16~18项）
14、理解（指听觉或视觉、即书面、身体语言、姿势等，理解复杂抽象信息包括电视、报纸中的信息，日常生活会话等）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
15、表达（包括用口语或非口语语言/符合/文字，表达对ADL的基本需求和意思）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
16、社会交往（与他人友好相处能力，情绪控制能力，情绪稳定，有无喧嚣、言语粗鲁、哭笑无常、沉默寡言、身体攻击、昼夜颠倒等现象）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
17、解决问题（日常问题包括每日任务，以外事件或危险等，复杂问题包括参与制定出院计划、自己用药、做出护工雇佣决定等）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
18、记忆（认识熟人、执行他人的请求是否需要重复提示、提醒）[单选题]*
○完全独立
○有条件独立
○监护或准备
○小量接触帮助
○中等接触帮助
○大量帮助
○完全依赖
FIM最高分分，最低分18分：分=完全独立；~分=基本独立；90~分=有条件独立或极轻度依赖；72~89分=轻度依赖；54~71分=中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖；
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