您认为这种脑梗死应该进行静脉溶栓吗？
临床上遇到脑梗死患者，考虑符合溶栓适应证且无相应禁忌证的，大多会进行静脉溶栓治疗，通常疗效显著。但是，这例患者却大有不同，静脉溶栓后疗效并不佳反而症状越来越重，为什么呢？话不多说，我们直接看病例[1]！病例回顾
患者女性，15岁，主因“突发意识障碍伴右侧肢体无力3h”收入院。患者于入院当日上午9:00时在体育考试中（跳绳）突发意识不清，呼叫无应答，左侧肢体不自主活动，右侧肢体痛刺激不可动，伴嘴唇抖动，无呕吐、双眼上翻、舌咬伤、肢体抖动、大小便失禁等症状，遂由老医院，行头颅CT未见出血，初步考虑为“脑梗死”；于上午10:00时经患者父母同意后给予“重组组织型纤溶酶原激活剂”49.5mg静脉溶栓治疗，11:00时静脉溶栓结束，患者意识未见好转、肢体活动无明显改善，为进一步诊治就诊于我院急诊。入我院急诊后出现2次小便失禁，予以静脉点滴“右美托咪定”，镇静后于15:40时行左侧大脑中动脉取栓术，术后收住我科监护室。患者自发病以来，意识模糊，未进食，小便失禁，无大便，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病史。体温37.0℃，脉搏55次/min，呼吸20次/min，血压/60mmHg，意识模糊（静脉点滴右美托咪定），体检不合作。颈软，无抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌检查不能配合。左侧肢体可见自主运动，右侧肢体痛刺激仅可轻微在床面平移，右肢肌张力减低，双侧腱反射（++），右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性。术前：1、颅脑CT示左侧颞、顶、枕、岛叶及基底节区脑梗死（图1A）；2、左侧颈总动脉DSA示左侧大脑中动脉起始处闭塞（图2A、B）；3、入院床旁心脏彩超提示心房黏液瘤可能（图3A）；4、心脏彩超示：左心房内约3.8cm×2.7cm偏强回声团，提示左心房黏液瘤（4A）。行机械取栓术后：1、术后颅脑CT可见左侧基底节区高密度影（图1B），考虑造影剂外渗可能性大；术后24h复查颅脑CT（图1C），见高密度影消失，证实为造影剂外渗所致；2、复查造影可见左侧大脑中动脉再通，完全恢复血流灌注（图2C、D）；3、取出物为*色透明胶冻物（图3B），栓塞物活检提示黏液瘤倾向。术后追问病史，家属诉患者近2个月每天出早操（慢跑m）后出现发作性头痛、恶心、四肢乏力，10余分钟后恢复正常，无胸部憋胀、心悸，未予重视。根据患者近2个月病史、术中所见及床旁心脏彩超结果，心房黏液瘤所致栓塞性脑梗死可能性大，为减少患者情绪烦躁导致黏液瘤脱落，术后继续右美托咪定镇静治疗。考虑栓塞组织非血栓，故未进行抗血小板聚集治疗，仅给予脱水降颅压、肢体康复、针灸及对症支持治疗。患者病情平稳，复查颅脑CT（图1I），渗血完全吸收，家属要求出院。出院1周后于心外科行心房黏液瘤切除，标本及病理活检提示黏液瘤（图4C、D），心房黏液瘤所致栓塞性脑梗死诊断明确；3个月后随访，患者右手可持物，改良Rankin量表评分1分。图1患者住院期间颅脑CT。A：患者取栓前头颅CT（年6月25日）：白色箭头示脑沟消失/低密度；B：取栓后头颅CT（年6月25日）可见高密度影（白色箭头）；C：患者溶栓24h（年6月26日）后复查颅脑CT示高密度影消失，为造影剂外渗，但中线移位，侧脑室受压；D、E：复查颅脑CT（年6月27、28日）示：中线移位变化不明显，但可见梗死灶中有残余正常脑组织，已挽救部分缺血半暗带；F：颅脑CT示（年7月2日）患者脑组织肿胀减轻，中线向纵裂靠拢；G：白色箭头示颞顶叶高密度影，为梗死后合并出血转化（年7月9日）；H：年7月21日颅脑CT示颞顶叶及基底节区仍有散在高密度影，但较7月9日CT所见明显吸收（箭头）；I：年8月4日颅脑CT示：颞顶岛叶高密度影（渗血）已经完全吸收图2患者取栓前、后的数字减影血管造影（DSA）。A、B：取栓术前DSA下可见左侧大脑中动脉完全闭塞，不显影；C、D：取栓术后DSA下左侧大脑中动脉再通，显影清晰图3患者入院床旁心脏彩超、大脑中动脉栓塞物及其病理活组织检查（活检）。A：床旁心脏彩超示左心房内大小约3.5cm×2.8cm实性等回声团（箭头），有蒂附着于房间隔，提示心房黏液瘤可能；B：左侧大脑中动脉术中机械取栓所得半透明*色胶冻样栓塞物；C~E:脑动脉栓塞物病理活检结果示：肿瘤细胞分布于嗜碱性黏液基质内，瘤细胞呈梭形、星形，胞质相互融合，间质内可见血管分布（C：×，D、E：×，HE染色），提示倾向于黏液瘤图4患者黏液瘤切除术前、术后心脏彩超（A、B）、术后标本（C）及病理结果（D）。A：患者术前心脏彩超提示心房黏液瘤（箭头）；B：患者术后复查心脏彩超，箭头示心房黏液瘤被完整切除后，各心腔大小正常；C：患者术中切除的黏液瘤；D：黏液瘤病理活组织检查提示间质散在淋巴浆细胞浸润，诊断为左心房黏液瘤HE染色×图5治疗经过流程图讨论
1为什么该例患者静脉溶栓后无明显好转？本例患者为青年女性，在活动状态下急性起病，病情迅速达到高峰，症状、体征倾向于大血管堵塞，符合栓塞特点；但家属否认患者既往存在心脏病等引起栓塞的常见病因。在给予患者静脉溶栓未见疗效后立即桥接动脉机械取栓，取出*色透明胶冻状物体活检及术后行心脏彩超均提示栓塞物倾向于黏液瘤；心外科手术切除心房肿物后再次病理活检提示心房黏液瘤，病因为心源性栓塞诊断明确，这也从侧面表明静脉溶栓疗效欠佳的原因与黏液瘤有关。2在治疗过程中为什么没有使用抗血小板药物呢？本例患者对重组组织型纤溶酶原激活剂的反应性低，这主要是由于裂解的肿瘤成为了栓子的组成部分。因此考虑栓塞组织非血栓，故未进行抗血小板聚集治疗，仅给予脱水降颅压、肢体康复、针灸及对症支持治疗。3那么心房黏液瘤所致脑梗死是否需要溶栓呢？心房黏液瘤致急性脑梗死的静脉溶栓效果取决于栓子成分，但结合既往文献报道[2-4]，在对心房黏液瘤致脑梗死的部分患者中给予早期静脉溶栓获得了较好疗效，究其原因可能与新鲜的血栓未完全机化有关。对于心房黏液瘤瘤体本身引起的急性大血管闭塞，静脉溶栓几乎不可能达到血管再通；而国外一项荟萃分析表明，对于大脑中动脉闭塞行机械取栓后血管再通率高达81%[5]；根据我国年急性大血管闭塞缺血性卒中血管内治疗指南[6]，对于近端大脑中动脉急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确。因此，对于静脉溶栓无效的黏液瘤患者，为挽救缺血半暗带，排除禁忌后可采取血管内治疗。当静脉溶栓无效时，桥接机械取栓可能是治疗这些闭塞节段的更好选择，尤其是考虑脑部大血管受累时。Tadi等[7]描述了1例32岁的心房黏液瘤致脑卒中患者在发病1周后再次发生脑梗死，故为避免再次栓塞引起不良后果，黏液瘤一旦诊断明确，在无禁忌证的情况下应立即手术切除。本文首发：医学界神经病学频道本文整理：Saber本文审核：李土明副主任医师责任编辑：陆离先生关于我们
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