胁痛(一)
第一站：病案书写(60分钟)
李××，男，45岁，职员，初诊。既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。查见：T：36℃，P：80次分，R：18次分，Bp：mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：HBsAg(+)。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：75IUL(IUL),谷草转氨酶(AST)62IUL(IUL),总胆红素(SB)正常。
反复肝区胀痛5个月，加重二周。
辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。
西医诊断依据：
1、既往有乙型肝炎病史三年。
2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。
3、肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：75IUL，谷草转氨酶(AST)62IUL，总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)
入院诊断：
中医诊断：胁痛肝气郁结
西医诊断：乙型病*性肝炎
治则：疏肝理气
方药：柴胡疏肝散加减：
柴胡6g香附9g枳壳9g陈皮6g川芎12g
白芍15g垂盆草15g郁金12g青皮9g甘草3g
胁痛(二)
第一站：病案书写(60分钟)
曹××，女，38，干部，初诊。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲*，遂来诊。查见：T：39℃P：96次分，R：20次分，Bp：mmHg。神志清，体态偏胖，舌质红，苔*腻，脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：12.3×10L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。
主诉：右上腹疼痛2小时，伴纳呆，口苦，恶心呕吐。
辨病辨证依据：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃运化失职，内生湿热，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，导致胁痛。湿热中阻，升降失常，故口苦纳呆，恶心呕吐。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，故溲*。舌质红，苔*腻，脉弦滑数均是肝胆湿热之征。
西医诊断依据：
1、发病前有暴饮暴食史。
2、右上腹疼痛，有疼痛发射至右肩背部，发热，纳呆，恶心呕吐，口苦，尿*。
3、体检：右上腹胆囊区明显触痛和肌卫，莫菲氏征(+)。
4、实验室检查：血常规：WBC：12.3×10L,N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。
入院诊断：
中医诊断：胁痛肝胆湿热
西医诊断：胆囊炎
治则：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减：
龙胆草3g山栀12g*芩12g木通3g车前子包30g
泽泻15g郁金12g青皮9g茵陈30g*柏15g
金钱草15g六曲9g
水煎服
胁痛(三)
第一站：病案书写(60分钟)
*××，男，52岁，职员，初诊。发现HBsAg阳性史十年，因无不适症状，故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，且自觉倦怠乏力，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，遂来诊。查见：T：36.5℃P：72次分，R：18次分，Bp：mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：IUL(IUL),谷草转氨酶(AST)IUL(IUL),总胆红素(SB)16umoIL(3.umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，B超：慢性肝损。
主诉：胁痛一个月，加重二周。
辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象，
西医诊断依据：
1、发现HBsAg阳性史十年。
2、胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。
3、肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：IUL(IUL),谷草转氨酶(AST)IUL(IUL),总胆红素(SB)16umoIL(3.umoIL.)。
4、HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)。
5、B超：肝损。
入院诊断：
中医诊断：胁痛肝阴不足
西医诊断：乙型病*性肝炎
治则：养阴柔肝
方药：一贯煎为主方
生地15g杞子15g北沙参15g麦冬9g当归9g
川楝子12g山栀9g女贞子15g*精15g麦芽15g
酸枣仁15g
水煎服
干货
一张表搞定中医二十八脉分类比较
泄泻
病案书写(60分钟)
李某，男，5岁，于年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色*，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下时有腹痛，大便稀*，小便*少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏*，舌红，苔*腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞78只/Hp，外周血：白细胞12.5×/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
主诉：腹泻2天。
辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便*少。其舌红，苔*腻皆为湿热之象。
西医诊断依据：
1.患儿，男，5岁，腹泻2天。
2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏*，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。
3.实验室检查：粪常规：白细胞78只/Hp，外周血：白细胞12.5×/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
入院诊断;
中医：泄泻(湿热泻)
西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水
治则：清热利湿
方药：葛根芩连汤加减
葛根10g*连3g*芩10g
山楂15g六曲15g车前子15g包
中医执业医师-中医诊断学高频考点
虚劳
张××，女，35岁，工人，-2-18入院，患者年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎*，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X/L，RBC2.45X/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHCg/L，PLTX/L;血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。
标准答案：住院病历
姓名：张××性别：女
年龄：35岁民族：汉族
婚况：已婚职业：工人
主诉：头晕目眩一年，加重一周。
现病史：患者年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X/L，RBC2.45X/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHCg/L，PLTX/L;血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。
刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。
既往史：既往健康，无其他重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：已婚，生育一女。
家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：36.8℃P：次/分R：22次/分BP：17/9Kpa
整体状况：神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。
皮肤粘膜及淋巴结：无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常;面色萎*，睑结膜苍白;巩膜无*染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;指甲淡白，四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规示：WBC4.2X/L，RBC2.45X/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHCg/L，PLTX/L;血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。
辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎*。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。
西医诊断依据：
1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。
2、面色萎*，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。
3、血常规示：WBC4.2X/L，RBC2.45X/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHCg/L，PLTX/L;血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L。
入院诊断：
中医诊断：虚劳血劳
肝血虚
西医诊断：
缺铁性贫血
治疗：
中医治疗：
治则：补血养肝
四物汤加减：
生*芪15*参15白术芍(各)12当归15
熟地15广陈皮9大川芎6柴胡9
制首乌15大枣15炙甘草6
水煎服
可加用西药补铁，予速力菲0.1qidpo;增加铁吸收：维生素C0.1tidpo。同时积极控制月经出血。
中医、中西医实践技能“临床答辩”
眩晕(一)
田某某，男，69岁，干部，.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征()。
标准答案：住院病历
姓名：田某某性别：男
年龄：69民族：汉
婚况：已婚职业：干部
主诉：突然言语不清一天。
现病史：患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
刻下：命名性失语，烦躁失眠。
既往史：17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。否认恶性病史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。
过敏史：无特殊药，食物过敏史。
婚育史：已婚。子女体健。
家族史：兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。
体格检查：
T：36.7CP：84次/分R：18次/分BP：18.0/10.0Kpa
整体状况：神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、*染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。中医诊断学基础表格总结
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征()。
实验室检查：头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。
中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。
西医诊断依据：
1.男性，69岁，有糖尿病史17年。
2.本次发病表现为突然失语。
3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。
4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。
初步诊断：
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：中风中经络 肝肾阴虚,风阳上扰
治法：滋阴潜阳,熄风通络
方药：镇肝熄风饮加减
龙骨(先)30g牡蛎(先)30g代赭石(先)30g龟版(先)30g 白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤(后下)15g菊花10g*芩10g山栀15g夜交藤15g珍珠母(先)15g
水煎服
西医治则：三步学会心电图
1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQDPO
2.脑保护治疗:脑复康注射液MLIVGTTQD
3降血糖
需要考研、执业医师、助理医师、药师、护理、检验、乡村全科、主治等资料，可联系
眩晕(二)
孙某某，男，78岁，退休，.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎*，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
标准答案：住院病历
姓名：孙某某性别：男
年龄：78民族：汉
婚况：已婚职业：退休
主诉：视物不清一天。
现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。
刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎*，气短乏力，心悸便溏。
既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中*史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。
整体状况：神志清，精神可，面色萎*。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、*染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎*，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
西医诊断依据：
1.视物不清一天。
2.两眼向右凝视
3.CT：额叶中后部低密度灶。
4.有高血压病史20年。
初步诊断：
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
治则：补气活血，通经活络
方药：补阳还五汤加减
*芪30g当归10g赤芍15g川芎15g
桃仁10g红花10g地龙10g*参30g
桂枝5g甘草10g
水煎服
西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林25mgQDPO。
2.脑保护治疗：脑复康注射液MLIVGTTQD。
眩晕(三)
赵某某，男，65岁，退休，.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔*腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征(+)，实验室检查：头颅CT：右小脑高密度灶。
标准答案：住院病历
姓名：赵某某性别：男
年龄：65民族：汉
婚况：已婚职业：退休
主诉：言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。
现病史：患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。CT示：右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。
刻下：言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。
既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中*史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：.0/80.0mmHg。
整体状况：神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔*腻，脉弦滑数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、*染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征(+)。
实验室检查：右小脑高密度灶。
中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔*腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。
西医诊断依据：
1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。
2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征(+)，右手指鼻不准，右跟膝胫征(+)。
3.头颅CT：右小脑高密度灶，
4.有高血压病史20年。
初步诊断：
西医诊断：脑出血
中医诊断：中风中腑脏阳闭
治则：清肝熄风，辛凉开窍
方药：鼻饲安宫牛*丸,并用羚羊角汤加减
羚羊角(先)30g竹茹15g天竺15g石菖蒲30g远志10g夏枯草30g
水煎服
西医治则：
1.脱水降颅压甘露醇MLIVGTTQ12H甘油果糖MLIVGTTQ12H
2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H
3.平稳血压蒙诺1#QDPO
4.平衡电解质NSML+10%KCL15ML+VITB60.2+VITC2.0IVGTTQD
5.记24H出入量.
6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H
7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.
眩晕(四)
陆某某，男，65岁，退休，.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征(-)，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。
标准答案：住院病历
姓名：陆某某性别：男
年龄：65岁民族：汉
婚况：已婚职业：退休
主诉：无力一天伴言语不利，记忆力减退。
现病史：患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。为作进一步治疗，收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下：记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。。
既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中*史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。
整体状况：神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、*染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神清，表情淡漠，反应迟钝，言语不利，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征()，全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查：头颅CT:右额前低密度灶。
中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。
西医诊断依据：
1.无力一天伴记忆力减退，言语不利。
2.表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，言语不利。
3.头颅CT：右额前低密度灶。
4.有高血压病史。
初步诊断：
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：中风 风痰阻络
治则：祛风除痰，宣窍通络
方药：解语丹加减
半夏10g茯苓30g白术15g胆南星10g全蝎10g天麻10g白附子10g丹参30g远志10g菖蒲10g木香5g羌活10g 甘草5g
水煎服
西医治则：
1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQDPO
2.脑保护治疗:脑复康注射液MLIVGTTQD
血证(一)
周××，女，49岁，工人，124入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×/L，HBl23g/L，PLT23×/L;PAIgGl40ng/PL，PAIgA26ng/PL，PAIgM40ng/PL。
标准答案：住院病历
姓名：周××性别：女
年龄：49岁民族：汉族
婚况：已婚职业：工人
主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。
现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×/L~60×/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×/L，故来诊。
刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。
既往史：既往健康，无重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：36.8℃P：84次/分R：21次/分BP：20/13Kpa
整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头发光泽可，头皮无异常;颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规WBC7×/L，Hbl23g/L，PLT23×/L;PAIGl40ng/PL，PAIgA26ng/PL，PAIgM40ng/PL。
辨病辨证依据：患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。
西医诊断依据：
1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。
2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。
3、血常规示血小板PLT23×/L;PAIgGl40ng/PL，PAIgA26ng/PL，PAIgM40ng/PL。
4、强的松治疗血小板有所上升。
入院诊断：
中医诊断：血证紫斑 阴虚火旺
西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
治则：滋阴降火，宁络止血。
方药：茜根散加减：
茜草根15*芩9阿胶烊9侧柏叶15 生地*15炒丹皮15女贞子15旱莲草15玄参9甘草6山萸肉12山药15
水煎服
血证(二)
吴××，男，59岁，干部，212入院，平时经常易发怒，患者年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：18/10Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔*腻，脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC5.6×/L，Hbg/L，PLT12×/L;PAIgGng/PL，PAIgA34ng/PL，PAIgM56ng/PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。
标准答案：住院病历
姓名：吴××性别：男
年龄：59岁民族：汉族
婚况：已婚职业：干部
主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
现病史：患者年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×/L。
刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛。
既往史：既往健康，无重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：已婚，生育一子一女。
家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：37.1℃P：92次/分R：22次/分BP：18/10Kpa
整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔*腻，脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头发光泽可，头皮无异常;面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规WBC5.6×/L，Hbl30g/L，PLT12×/L;PAIgGng/PL，PAIgA34ng/PL，PAIgM56ng/PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。
辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热*极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔*，脉弦数，为实热之征象。
西医诊断依据：
1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛。
2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。
3、血常规示血小板PLT12×/L;PAIgGng/PL，PAIgA34ng/PL，PAIgM56ng/PL。
4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。
入院诊断：
中医诊断：血证血热妄行
西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
治疗：
1.中医治则：清热解*，凉血止血。
方药：犀角地*汤加减：
水牛角(先)30生地*15丹皮15侧柏叶15 赤芍9白茅根15大*6茜草根15 *连5甘草6
水煎服
2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖ml中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。
血证(三)
钱××，女，16岁，学生，217入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×/L，HBl20g/L，PLT42×/L;PAIgGl60ng/PL，PAIgA37ng/PL，PAIgM46ng/PL。
标准答案：住院病历
姓名：钱××性别：女
年龄：16岁民族：汉族
婚况：未婚职业：学生
主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。
现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×/L。
刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。隐藏：
既往史：既往健康，无重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。隐藏：
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。
整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。隐藏：
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规WBC4.2×/L，HBl20g/L，PLT42×/L;PAIgGl60ng/PL，PAIgA37ng/PL，PAIgM46ng/PL。
辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。
西医诊断依据：
1.有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。
2.皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
3.PLT45×/L;PAIgGl60ng/PL，PAIgA37ng/PL，PAIgM46ng/PL。隐藏：隐藏：
入院诊断：
中医诊断：血证紫斑 气不摄血
西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
治则：补气摄血。
方药：归脾汤加减*参15*芪15白术12茯苓12 酸枣仁15龙眼肉12木香6炙甘草6 当归12远志9仙鹤草15茜草根15隐藏：
水煎服
血证(四)
吴XX，女，73岁，退休，212入院。患者自年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：.0/85.0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X/L，HBll5g/L，PLTl4x/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。
标准答案：住院病历
姓名：吴XX性别：女
年龄：73岁民族：汉族
婚况：已婚职业：退休
主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。
现病史：患者自年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6.1X/L，HBll5g/L，PLTl4x/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。
刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。
既往史：既往健康，无重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：已婚，生育三子二女。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。隐藏：
体格检查：
T：36.8℃P：92次/分R：18次/分BP：/85mmHg
整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常;睑结膜无苍白，巩膜无*染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规：WBC6.1X/L，HBll5g/L，PLTl4x/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。
辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。
西医诊断依据：
1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。
2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。
3、血常规：PLTl4X/L。尿常规：RBC阳性3+/高倍镜下。
入院诊断：
中医诊断：血证尿血紫斑 肾虚火旺
西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
治疗：
一、西医治疗：
1.内护II级，普食。
2.完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。
3.止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素Kmg，加入5%葡萄糖溶液静滴。
二、中医治疗：
治则：健脾益肾，滋阴泻火
方药：知柏地*九加减：知母10*柏10淮山药15山萸肉10仙鹤草15茜草根15生地15大小蓟(各)15
陈皮6丹皮10旱莲草15炙甘草6
水煎服
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腰痛(一)
第一站：病案书写(60分钟)
岳××，男，46岁，公务员，年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：/95mmHg。神清气平，面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×/L，血色素g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐umol/l，血尿酸umol/l，血糖(空腹)5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。
参考答案：
主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周
辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。
西医诊断依据：1.男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。
体征：BP：/95mmHg，面色白光白。
实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×/L，血色素g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐umol/l，血尿酸umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。
入院诊断：
中医诊断：腰痛肾虚腰痛(肾阳亏虚)
西医诊断：慢性肾小球肾炎
治则：温补肾阳
方药：右归丸加减
熟附子10g肉桂5g熟地15g山药15g萸肉15g枸杞12g杜仲12g菟丝子15g当归12g茯苓15g牛膝15g车前子包15g
腰痛(二)
第一站：病案书写(60分钟)
孙××，女，70岁，农民，年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转(具体不详)。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：/95mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根*腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.。血常规示：白细胞11.2×/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×/L，血色素90g/l。血肌酐umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。
主述：反复腰酸痛近40年，加重1月尿频尿痛恶心
辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干;阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高;暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛;湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数;湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根*腻则为兼有湿热之象。
西医诊断依据：
女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。
体征：T：37.6℃，BP：/95mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。
实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.。血常规示：白细胞11.2×/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×/L，血色素90g/l。血肌酐umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸umol/l，血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。
入院诊断：
中医诊断：腰痛肾阴亏虚，兼有湿热
西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，慢性肾功能衰竭失代偿期，肾性高血压肾性贫血
治则：补肾养阴，兼清湿热
方药：左归丸(或知柏地*丸)合四妙丸加减
熟地10g山药15g萸肉15g枸杞12g菟丝子12g牛膝15g苍术12g*柏15g薏苡仁30g车前子15g包制大*15g半夏10g生姜3片生草5g
中风(一)
卢某某，男，48岁，职员，.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔*腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。
标准答案：住院病历
姓名：卢某某性别：男
年龄：48民族：汉
婚况：已婚职业：职员
主诉：左侧肢体麻木无力两天。
现病史：患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。CT：右基底节高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。
既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中*史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。
整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔*腻，脉弦有力。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、*染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛。
专科检查：神情，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查：右基底节高密度灶。
中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔*腻，脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。
西医诊断依据：
1.左侧肢体麻木无力两天。
2.构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应。
3.CT：右基底节高密度灶。
4.有高血压病史。
初步诊断：
西医诊断：脑出血
中医诊断：中风 肝阳上亢，脉络瘀阻
治则：平肝潜阳熄风
方药：天麻钩藤饮加减 天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏枯草30g*芩10g牛膝15g山栀10g菊花10g
水煎服
西医治则：
1.脱水降颅压：甘露醇MLIVGTTQ12H
2.脑保护治疗：脑复康注射液MLIVGTTQD
3.平稳血压：蒙诺1#QDPO
4.保护胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IVGTTQD
5.保持大便通畅.
6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q4H
中风(二)
李某某，男，65岁，退休，.1.28入院，有饮酒，吸烟史40年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔*腻，脉弦滑。粗试视野右侧偏盲，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。
标准答案：住院病历
姓名：李某某性别：男
年龄：65民族：汉
婚况：已婚职业：退休
主诉：视物不清一天。
现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。CT：左枕叶低密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。
刻下：视物不清，纳差，腹胀便干，痰多，恶心欲呕。
既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中*史。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神志清，言语清，瞳孔等大，等圆，光反存在，粗试视野右侧偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。
中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，有饮酒吸烟史40年，损及脾胃，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化津微，停滞内生痰湿，瘀久化热，停于腑内，故见腹胀便干。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，痹阻脉络，故症见视物不清，其舌暗红，苔*腻，脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。
西医诊断依据：
1.视物不清一天。
2.粗试视野右侧偏盲，
3.头颅CT：左枕叶低密度灶。
4.有高血压病史10年。
初步诊断：
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：中风 肝阳上亢，痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰)
治则：平肝潜阳，化痰通窍
方药：镇肝熄风饮加减 龙骨(先)30g牡蛎(先)30g代赭石(先)30g龟版(先)30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤(后下)15g菊花5g*芩10g山栀15g
夜交藤15g珍珠母(先)15g石菖蒲15g远志15g胆南星15g
水煎服
西医治则：
1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQDPO
2.脑保护治疗：脑复康注射液MLIVGTTQD
便秘--血虚秘
计某，男，75岁。年12月9日初诊。
患者素有胃疾。大便干结，数日一行，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
答题要求：
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与肠结相鉴别。
参考答案：
中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以大便干结，数日一行为主症，诊断为便秘。患者大便干结，数日一行，伴面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细，辨证为血虚秘。其病因病机为：血液亏虚，肠道失荣。
中医病症鉴别：便秘与肠结皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
诊断：中医疾病诊断：便秘。中医证候诊断：血虚秘。
中医治法：养血润燥。
方剂：润肠丸加减。
药物组成、剂量及煎服法：
当归15g、生地12g、麻仁12g、桃仁10g、枳壳12g
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
痹症--风湿热痹
姚某，女，45岁。年5月25日初诊。
患者体型偏瘦，双膝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔*腻脉滑数。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与痿证相鉴别。
参考答案：
中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以双膝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴，舌红苔*腻脉滑数，辨证为风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
中医病症鉴别：痹证以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状;痿证是无力运动，部分痿证病初即有肌肉萎缩。
诊断：中医疾病诊断：痹症。中医证候诊断：风湿热痹。
中医治法：清热通络，祛风除湿。
方剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
生石膏30g(先煎)、知母12g、*柏12g、连翘12g、
桂枝12g、防己12g、薏苡仁12g、滑石15g(包煎)、
赤小豆30g、蚕砂10g(包煎)
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
带下量多--脾虚证
朱某，女，42岁。年1月16日初诊。
患者带下量多，色白，质稀薄，如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉细缓。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与白浊相鉴别。
参考答案：
中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以带下量多为主症，诊断为带下过多。患者带下量多，色白，质稀薄，如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉细缓，辨证为脾虚证。其病因病机为：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约。
中医病症鉴别：白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出。而带下过多，出自阴道。
诊断：中医疾病诊断：带下量多。中医证候诊断：脾虚证。
中医治法：健脾益气，升阳除湿。
方剂：完带汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
人参10g(另煎兑服)、白术12g、白芍12g、淮山药12g、苍术12g、
陈皮12g、柴胡9g、黑荆芥9g、车前子12g(包煎)、甘草6g
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
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