本文内容来源于中华护理学会发布《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准，标准编号：T/CNAS09-。本标准规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施，适用于各级各类医疗的护理人员。
一、跌倒的定义
住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
二、基本要求
1.应提供安全住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。
2.在判定跌倒风险等级的同时，应根据跌倒风险等级及风险因素采取针对性预防措施。
3.应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。
4.应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制定与实施。
三、风险评估
（一）评估时机
1.在患者入科时、转科时，要进行跌倒风险评估。
2.住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。
（二）评估跌倒风险因素：包括但不限于下列风险因素
1.头晕、眩晕；视力障碍；
2.肌力、平衡及步态异常；
3.体位性低血压；
4.大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄；
5.使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；
6.有跌倒史；
7.携带尿管；
8.认知功能受损。
（三）判定跌倒风险等级
可按下表临床判定法，判定为跌倒低风险、中风险和高风险。
跌倒风险等级
患者情况
跌倒低风险
昏迷或完全瘫痪
跌倒中风险
存在以下情况之一：
1.过去24h内曾有手术镇静史；
2.使用2种及以上高跌倒风险药物。
跌倒高风险
存在以下情况之一：
1.年龄≥80岁；
2.住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院前有跌倒经历；
3.存在步态不稳，下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；
4.6h内使用过镇静镇痛、安眠药物。
当患者不符合上表中任何条目时，宜使用Morse跌倒风险评估量表（详见下表）进行评估，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。
项目
评分标准
分值
跌倒史
无
0
有
25
超过一个疾病诊断
无
0
有
15
使用助行器具
没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助
0
拐杖/手杖/助行器
15
依扶家具
30
静脉输液
否
0
是
20
步态
正常/卧床休息/轮椅
0
虚弱
10
受损
20
精神状态
正确评估自我能力
0
高估/忘记限制
15
注：25分为跌倒低风险，25~45分为跌倒中风险，45分为跌倒高风险
四、预防措施
（一）跌倒低风险患者预防措施
1.应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高风险区域及腕带上放置跌倒警示标识。
2.应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用的位置。
3.宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练，改善步态不稳。
4.使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。
（二）跌倒中风险患者预防措施
1.应执行跌倒低风险的预防措施。
2.应执行WS/T-规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。
3.告知患者离床活动时应有他人陪同。
（三）跌倒高风险患者预防措施
1.应执行跌倒低、中风险的预防措施。
2.应有专人24h看护，保持患者在照护者的视线范围内。
3.应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。
（四）针对风险因素的预防措施
1.头晕、眩晕：
应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记。应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠稳定物体。宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。
2.视力障碍
如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。应指导因视力减弱曾有跌倒风险的患者使用单光眼镜。护理偏盲患者时，宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。
3.肌力、平衡及步态异常
应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题。宜鼓励患者参加由康复医师制定的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。应指导患者正确使用助行器等保护性器具。对严重骨质疏松、髋关节骨折的患者，可协助佩戴髋部保护器。
4.体位性低血压
应指导患者体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。指导患者卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30s，坐起30s，站立30s再行走。应指导患者睡眠时抬高床头10~30度，以舒适为宜。应指导患者淋浴时水温以37~40℃为宜。宜对患者有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。宜协助下肢静脉曲张或静脉回流差的患者穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。应指导患者一旦发生体位性低血压，或患者体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。
5.大便/小便失禁且紧急和频繁的排泄
宜将患者安置在离厕所较近的区域，或在床旁提供洗漱和如厕的替代设施。应观察、识别患者大/小便失禁的原因。可对患者进行大小便自控能力的训练。宜制定如厕计划，对频繁如厕的患者，可使用大/小便失禁护理裤、护理床等。
6.使用高跌倒风险药物
应识别并明确告知患者和/或照护者可能增加跌倒风险的药物。指导患者服用高跌倒风险药物时，在药效期内宜限制活动。应与医师沟通减少使用或及早停用高跌倒风险药物。
7.认知功能受损
宜根据康复医师评定的认知功能受损情况提供帮助。当患者出现精神与行为症状时，应移除周围可能造成伤害的物品。对产生幻觉并出现游走或夜间异常行为的患者，夜间可反锁门窗或实施保护性约束。
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