导语
失禁相关性皮炎（IAD）不仅增加了ICU患者发生并发症的风险；而且增加了住院费用、延长了住院时间甚至可能引发医疗纠纷。那么预防失禁相关性皮炎，你评估和护理到位了吗？
一、
概念
失禁性皮炎（Incontinence-associateddermatitis,IAD）是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴/不伴有水疱或皮肤损伤。
二、
患病率和发病率
国外的研究显示，IAD的患病率在5.6%～50%，发病率在3.4%～25%。国内的研究显示，住院患者中IAD的发病率为14.0%，同时5.5%并发压力性损伤、11.3%并发真菌性皮炎。ICU失禁患者中IAD的发生率高达50％-86.7％[3]。大便失禁及认知意识的降低是重症患者发生IAD的独立风险因素。
三、
临床表现
主要包括皮肤红斑、皮温升高、皮肤破损、继发感染、局部不适等症状和体征。专家共识特别强调：
①皮肤红斑通常呈镜面效应，左右对称；
②不是所有IAD都会出现皮肤破损；
③真菌感染的皮疹通常从中心部位向四周扩散，颜色为亮红色，点状丘疹或脓疱一般出现在延伸进正常皮肤的皮疹边缘；
④IAD影响的皮肤范围不仅仅限于会阴（肛门与外阴或阴囊之间的部位），尿失禁会影响女性大阴唇或男性阴囊的褶皱，以及腹股沟褶皱；大便失禁首先会影响肛周部位的皮肤，如臀裂和臀部，进而可向上延伸至骶尾部和背部，以及向下延伸至大腿后部。
四、
危险因素
专家共识提出了IAD的主要危险因素并推荐使用会阴部皮肤状况评估量表来评估患者发生IAD的风险。
专家共识中给出IAD的主要危险因素：
失禁、失禁频繁发作、使用封闭性护理产品、皮肤状况差、移动能力受限、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、药物、营养状况差、严重疾病，年龄并不是IAD的独立危险因素。
五、
评估与量表的使用
专家共识明确了要对所有大小便失禁的患者进行皮肤评估并建议选择合适的IAD评估工具。
专家共识提出所有大小便失禁的患者应每天至少进行1次皮肤评估，美国失禁指南推荐每日下午固定时间对患者进行会阴部皮肤的评估[4]，或可根据失禁的发生频率及患者的情况进行调整；评估部位包括会阴、臀部、大腿、下背部、下腹部和皮肤褶皱（腹股沟、大腹部血管翳下方等）；主要评估皮肤有无IAD的临床表现。
评估量表的使用
失禁相关性皮炎评估量表主要包括两种，一种是发生失禁相关性皮炎风险评估量表，可用于筛查发生失禁相关性皮炎的高危患者；一种是失禁相关性皮炎严重程度评估量表，用于评估已经发生的失禁相关性皮炎的严重程度。
目前文献报道的评估量表有5种，其中由国内学者翻译、引进并在临床应用的有2个，分别是会阴皮肤评估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)和IAD严重度评估量表(TheIncontinence-associatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS)。
会阴皮肤评估工具(PerinealAssessmentTool—PAT)关于危险因子评估表，年Nix循证设计出会阴评估工具(PAT),是评估IAD发生的危险因素,不能用于IAD严重程度的评估。该量表通过刺激物类型、刺激时间、会阴部皮肤状况及危险因素(如感染、鼻饲、低白蛋白等)四方面来评估。每项1～3分,总分3～12分,分数越高,发生IAD的风险越大。目前该量表已在临床上使用,推荐作为预防IAD发生的初筛工具。
IAD严重度评估量表(IADS)是年美国伤口造口失禁护理大会上提出的,主要从发病部位、发红、皮损及皮疹4个方面来评估IAD及其严重程度,同时对易发IAD的13个部位皮肤进行评估(会阴、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器、耻骨弓上皮肤、腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧)。该量表也已经由国内学者翻译、引进并做信校度检验，适用于临床基础及专科护理人员。
全球IAD专家小组在共识中建议对于IAD的评估应在皮肤损伤程度和严重性的基础上，采取比较简单的IAD分类工具（IADcategorizationtool）：
①0级（无IAD）：皮肤完好、无发红；
②1级（轻度IAD）：皮肤完整、发红，红斑、水肿；
③2级（中重度IAD）：皮肤发红、破损，水肿、水疱、糜烂、感染。
六、
预防及处理方法
任何皮肤问题,预防的效果远大于治疗，专家共识均特别强调发现并治疗失禁的病因是预防IAD的关键环节，而清洗和保护皮肤是预防和处理IAD的重要措施。
针对高危患者，较为推荐的方案即皮肤评估及组合性皮肤护理程序：
①皮肤避免受刺激物长期接触;
②皮肤清洗;
③皮肤滋润;
④皮肤保护。
IAD的预防主要在于尽快地移除刺激并进行皮肤保护，皮肤护理方案应当包括皮肤的清洁、滋润和保护
1.避免皮肤长期接触刺激物
刺激物通常指尿、粪或两者皆有。对单纯尿失禁患者，男患者可选用一次性尿套或导尿装置,女患者可用导尿装置，以减少或避免尿液和皮肤的接触。对于单纯粪失禁或尿粪双失禁的患者，除了传统的使用一次性垫巾、纸尿裤等，也有使用各类导管如肛管、气管插管、三腔二囊管等插入肛口引流粪便。目前最好的方法是采用一件式肛门造口袋连接负压吸引瓶来收集、引流大便。
2.皮肤清洗
清洁皮肤目前以擦洗、喷洗为主,擦拭,轻拍或自然蒸发来干燥皮肤。皮肤PH值为5.4～5.9，国外建议使用PH接近5.5的清洗液,以减少皮肤损伤。目前国外免冲洗皮肤清洗液是弱酸性,其机理是通过乳化作用使皮肤污物和细菌彻底从皮肤上清除。皮肤清洗液内含清洁剂和表面活性剂,同时含有润肤或保湿成分,利于维持皮肤屏障功能。国外研究证明弱酸性免冲洗的皮肤清洗剂要优于“肥皂+水”，对于脆弱皮肤而言,免冲洗的皮肤清洗液更安全。日常肥皂PH在9.5～11左右,在水中溶解后PH值増加，会破坏皮肤屏障功能。
3.皮肤滋润
肤屏障作用取决于角化细胞和细胞间的脂质,角质层的保水能力取决于其有序排列。而润肤就是修复或增强皮肤的保湿屏障,保持或增加其含水量,减少水分丧失。滋润剂通常含水分、保湿剂和润肤剂。国外绝大部分清洗液都含保湿剂或和润肤剂。高效保湿剂主要包含甘油,a-氨基酸,丙二醇,尿素,山梨糖醇等,其作用是加强真皮层到表皮层的水分吸收;润肤剂的主要成分为脂质,包含脂肪、蜡或油类,皮肤干燥者润肤剂可提高皮肤的水合作用并降低其撕脱的发生，lAD患者皮肤持续处于潮湿环境中,因此润肤剂比保湿剂效果好。
4.皮肤保护
WOCN临床指南指出保持皮肤干燥并在失禁一定时间后选用皮肤保护剂。皮肤保护剂指喷洒皮肤后形成一层封闭且半透明的保护膜,方便皮肤呼吸,防止浸溃,减少尿液或粪便刺激。皮肤保护剂可以减少IAD和2期压疮的发生率,同时减少护理成本,节省时间,并且更利于皮肤的保护。现阶段国外护理人员主要选用的皮肤保护剂有凡±林油膏、无痛皮肤保护膜液体辅料。
国内目前在IAD的预防护理上大多数以经验为主,选用的皮肤保护剂主要有六类:粉剂类、油剂类、膏剂类、液体类等。
粉剂类：该类用品可吸收部分尿液及稀便中的水,降低皮肤摩擦，包括惠尔康造口粉，蒙脱石散等。
油剂类:该类产品含油脂,局部外用形成一层保护膜,将尿液与粪便隔离,同时不浸渍周围皮肤,减轻皮损；包括赛肤润，复方氧化锌油，山茶油，麻油，紫草油等。
膏剂类:该类产品外用后形成一层保护膜,其粘性大作用皮肤持久,有利于将尿液与粪便隔离；包括鞣酸软膏，生肌膏，湿润烧伤膏。
液体类:该类产品多为中成药制剂,具有收敛、燥湿、杀菌之功效；包括康复新液，3%硼酸溶液，活性银离子等。
抗生素类:该类产品通过抑制细菌内蛋白质的合成来阻止细菌繁殖包括红霉素软膏，莫匹罗星软膏，达克宁散等。
无痛皮肤保护膜:无痛皮肤保护膜液体辅料是现阶段比较专业的皮肤保护剂,是目前失禁患者皮肤保护的理想方法,患者感觉舒适,无痛感,操作简单方便,不良反应少。
预防和处理IAD时使用皮肤保护剂的原则
?按其保护皮肤的能力所对应频率并按照生产商指示来使用皮肤保护剂；
?确保皮肤保护剂与任何其他皮肤护理产品（例如正在使用的皮肤清洗剂）相容；?使用皮肤保护剂于所有跟尿液和/或粪便接触或可能接触的皮肤上。
七、
区分IAD与压力性损伤
专家共识对二者进行了比较和鉴别：
①IAD是因潮湿和摩擦引起“自上而下”的损伤，而压力性损伤是因压力或压力联合剪切力引起“自下而上”的损伤；
②IAD通常发生在会阴部，压力性损伤的常见部位是骨隆突处；
③IAD比较表浅，颜色由浅红到深红，而压力性损伤由浅到深，可能是红色、*色或黑色；
④IAD的形状是弥散的，边界模糊不规则，压力性损伤的形状是局限的，边界清楚。
八、
预防和治疗IAD的推荐意见
中文版专家共识中给出应用澳大利亚JBI（JoannaBriggsInstitute，JBI)循证卫生保健中心版的证据分级方法及推荐级别对文献进行质量评价的结果，其中A类推荐意见4条：
①对于失禁患者首先要明确失禁原因并进行处理；
②结构化皮肤护理方案有助于保护皮肤，帮助皮肤恢复其有效屏障功能；
③清洗时应选择pH值接近正常皮肤的皮肤清洗液；
④清洗后要选择合适的皮肤保护剂来保护皮肤，避免或减少皮肤暴露于尿液、粪便和摩擦。
B类推荐意见6条：
①对于失禁患者可用PAT进行IAD风险评估；
②对于所有失禁患者每天至少应该进行1次皮肤评估；
③对于发生IAD的患者可用IAD分类工具定期进行评估；
④每天或每次失禁后都可以进行清洗，以减轻粪便、尿液对皮肤的刺激；
⑤清洗后要选择温和的方式让皮肤变干，避免摩擦和用力擦拭皮肤，可选用免冲洗的清洁剂；
⑥合理选择润肤剂可促进皮肤的修复。
参考文献：
[1]王泠,郑小伟,马蕊,刘晓黎.国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识解读[J].中国护理管理,,18(01):3-6.
[2]BeeckmanD.ProceedingsoftheglobalIADexpertpanel.Incontinence-associateddermatitis:movingpreventionforward.WoundsInternational.