关键词
润滑?副交感神经系统?骶神经调节?性功能障碍
摘要
背景/目的：骶神经调节（SNM）是一种公认的治疗泌尿和肠道功能障碍的方法，但其在性功能障碍中的作用尚不清楚。我们评估SNM对性功能的影响及其与SNM年龄，功能诊断和SNM前排尿后残余尿量（PVR）的关系。
方法：对已有SNM的患者进行回顾性分析。采用男性国际勃起功能指数（IIEF-5）和女性性功能指数（FSFI）评估治疗前后的性功能。IIEF-5和FSFI也与SNM年龄、功能诊断和PVR相关。
结果:共纳入15例女性和9例男性，中位年龄为41岁（26-72岁），中位随访时间为20.7个月（2-53个月）。4例患者IIEF-5改善（p=0.06），而5例患者的FSFI总分改善。功能诊断与FSFI总分（p=0.05）和唤醒（p=0.03）、润滑（p=0.05）及满意度（p=0.03）的FSFI特异性域之间存在显著相关性，并且显示逼尿肌过度活动伴有收缩力损害的患者有显著改善。
结论:尽管在IIEF-5和FSFI所观察到的增幅不大，但我们的初步结果表明SNM可能对性功能产生有利影响。
引言
骶神经调节（SNM）已成为难治性膀胱过度活动症、尿频-尿急综合征、非梗阻性尿潴留、慢性盆腔疼痛和慢性大便失禁治疗的一种公认选择。20世纪80年代，Tanagho和Schmidt率先开发了一种可植入骶骨电极，为SNM和InterStim设备的概念提供了基础（Medtronic，明尼苏达州明尼阿波利斯）。虽然其作用机制尚不清楚，但目前的主要假说认为，神经调节是通过刺激脊神经根的外周躯体传入通路而起作用的，而外周躯体传入通路又反过来调节中枢神经系统的排尿和控尿通路。其他研究评估了SNM期间大脑活动的变化。Blok等采用PET而Gill等采用MRI得出结论，SNM通过传入神经通路激活或失活大脑中枢，并且依赖于刺激的强度。
SNM治疗是分期进行的。在第一次手术期，利用骨性标志和荧光透视引导，将镀锡四电极导线经皮植入S3骶孔中。对神经根进行电刺激，以评估其位置是否正确，然后将其连接到左侧臀部皮下的脉冲发生器上。如果患者在1-2周的试验期内进行筛选评估后，排尿症状改善≥50%，则永久植入该装置。此外，SNM似乎对性功能有额外的积极作用。关于这个问题的报告很少。性功能的改善是独立于还是继发于排尿功能的改善和总体生活质量的改善尚不清楚。
在本研究中，我们评估了SNM对性功能的影响，并分析了SNM与SNM年龄、功能诊断和SNM前残余尿量（PVR）的相关性。
方法
我们对年5月至年8月在一个三级医疗中心因排尿或肠道功能障碍而接受SNM治疗的所有患者进行了回顾性分析。所有患者均接受分期手术。在试验检查后，膀胱日记中症状改善至少50%的患者被永久性植入InterStimII?（Medtronic，明尼苏达州明尼阿波利斯）。在局部麻醉和荧光透视引导下，将一根镀锡的四电极导线置入S3骶孔。不符合永久性植入条件的患者则行铅片的外植。
在手术前和术后对所有有性生活的患者进行性功能评估。男性采用简易国际勃起功能指数（IIEF-5），而女性采用女性性功能指数（FSFI）进行评估，加上所有领域的得分（性欲、性唤起、润滑、性高潮、满意度和疼痛）。IIEF-5总分22表示男性勃起功能障碍，而FSFI总分≤26表示女性性功能障碍。除了性功能问卷评分，其他分析变量包括性别、SNM年龄、功能诊断[慢性尿潴留、膀胱过度活动（OAB）、逼尿肌过度活动伴收缩力受损（DOIC）、逼尿肌括约肌协同失调和大便失禁]、基础病理学和PVR。SNM后性功能评分较SNM前有所提高被认为是“改善”。
主要终点是观察到的与SNM相关的IIEF-5或FSFI（总分和特定领域）的任何变化。次要终点是IIEF-5或FSFI（总分和特定领域）与SNM年龄、功能诊断和PVR的相关性。关于SNM的年龄，将患者分为两组：年龄40岁和40岁。在PVR方面，患者也分为2组：PVRml和PVR≥ml。还评估了不良事件。没有性活动或失去随访的患者被排除在外。
采用IBMSPSSStatistics版本24.0（IBMCorp.，Armonk，NY，美国）分析临床数据。描述性统计被报告为分类变量的频率和连续变量的中位数（第一个四分位数–第三个四分位数）。采用Wilcoxon符号秩检验比较术前和术后性功能评分。性功能评分与患者参数（SNM年龄、功能诊断、PVR）之间采用χ2检验（双侧Pearson双自由度χ2检验）。当预期频率为5或更少时，使用Fisher精确检验。p值0.05认为具有统计学意义。
结果
在49例接受1期SNM的患者中，34例永久性植入。10名患者被排除在研究之外（5例没有性行为，5例失去随访）。24例患者符合纳入标准，其中女性15例和男性9例，中位年龄41岁（范围26-72岁）。10例患者40岁，14例患者40岁。12例患者为慢性尿潴留，OAB4例，DOIC6例，逼尿肌括约肌协同失调1例，大便失禁1例。中位随访时间为20.7个月（范围2-53个月）。表1描述了潜在的病理学。
表1基线特征
中位数（区间）
n
%
总数
1期患者
2期患者
排除患者，无活跃性生活
排除患者，失去随访
纳入患者
49
34
5
5
24
性别
女性
男性
15
9
62.5
37.5
SNM年龄
40岁
40岁
41(26–72)
10
14
41.7
58.3
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
12
4
6
1
1
50
16.7
25
4.2
4.2
基础病理
特发性
多发性硬化症
脊髓损伤
纤维肌痛
CPPS
子宫内膜异位症
压缩性椎间盘病
根性脊髓炎
腰骶神经丛病
脊髓空洞症
脑血管意外
良性前列腺增生症
大便失禁
脑炎
4
4
3
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
16.7
16.7
12.5
4.2
4.2
12.5
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
随访数月
20.7(2–53)
CUR=非梗阻性慢性尿潴留；DSD=逼尿肌-括约肌协同失调；FI=大便失禁；CPPS=慢性盆腔疼痛综合征。
中位IIEF-5评分在SNM前为10分，在SNM后为17分，4例患者在SNM后IIEF-5评分有改善(p=0.06)。SNM治疗前FSFI总评分中位数为24.1分，SNM治疗后FSFI总评分中位数为26.3分，5例患者在SNM治疗后FSFI改善（p=0.2）（图1）。
图1手术前后IIEF-5和FSFI总分的变化
关于FSFI特定域，结果如表2所示。5例患者在SNM后，润滑是唯一一个显示显著改善的域（p=0.04）。
表2手术后各域FSFI评分的改善
域（Domains）
术前[中位数（Q1–Q3）]
术后[中位数（Q1–Q3）]
改善，n(%)
p
性欲
唤醒
润滑
高潮
满意
疼痛
3.6(3.0–4.2)
3.6(2.7–4.8)
4.2(3.0–5.4)
4.4(2.8–4.8)
4.8(2.4–5.2)
4.4(2.8–6.0)
3.6(3.0–4.2)
4.5(3.0–4.8)
4.8(4.2–6.0)
4.4(4.0–5.6)
4.8(2.8–6.0)
5.2(3.6–6.0)
2(13)
3(20)
5(33)
4(27)
3(20)
3(20)
0.18
0.11
0.04
0.13
0.46
0.67
关于FSFI，40岁的2例患者和40岁的3例患者有改善（p=1.0），显示FSFI与年龄无相关性。唯一的逼尿肌-括约肌协同失调患者FSFI有显著改善（p=0.05）。
当FSFI域与SNM年龄、功能诊断和PVR相关时，仅在唤醒（p=0.03）、润滑（p=0.05）、满意度（p=0.03）和功能诊断方面观察到有统计学意义。DOIC患者显示出最好的结果（表3）。
表3分别显示性功能指数改善与SNM的年龄、功能诊断和PVR的关系
改善，n(%)
p
IIEF-5
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
2(67)
2(33)
1(20)
1()
2()
0(0)
0(0)
2(67)
2(33)
0.52
0.12
0.52
总FSFI
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
2(29)
3(38)
1(14)
0(0)
3(75)
1()
0(0)
3(50)
1(17)
1.00
0.05
0.54
FSFI:性欲
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
1(14)
1(13)
0(0)
0(0)
1(25)
1()
0(0)
1(17)
1(17)
1.00
0.09
1.00
FSFI:唤醒
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
2(29)
1(13)
0(0)
0(0)
2(50)
1()
0(0)
2(33)
1(17)
0.56
0.03
1.00
FSFI:润滑
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
4(57)
1(13)
1(14)
0(0)
3(75)
1()
0(0)
3(50)
2(33)
0.11
0.05
1.00
FSFI:高潮
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
2(29)
2(25)
0(0)
0(0)
3(75)
1()
0(0)
2(33)
1(17)
1.00
0.07
1.00
FSFI:满意
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
2(29)
1(13)
0(0)
0(0)
2(50)
1()
0(0)
2(33)
1(17)
0.56
0.03
1.00
FSFI:疼痛
SNM的年龄
40years
40years
功能诊断
CUR
OAB
DOIC
DSD
FI
PVR
ml
≥ml
1(14)
2(25)
1(14)
0(0)
1(25)
1()
0(0)
1(17)
1(17)
1.00
0.32
1.00
CUR=非梗阻性慢性尿潴留；DSD=逼尿肌-括约肌协同失调；FI=大便失禁；CPPS=慢性盆腔疼痛综合征
不良事件发生在9例患者（37.5%）。最常见的是铅移位（12.5%），其次是电池丢失（8.3%）、无反应（8.3%）、部分反应（4.2%）和“口袋”综合征（4.2%），即定义为放置脉冲发生器的臀部疼痛。
讨论
SNM是临床上治疗多种排尿和肠道功能障碍的有效方法，提示其具有共同的调控机制。此外，SNM似乎对性功能有积极影响。然而，它对性功能的作用机制仍知之甚少。交感神经纤维通过腹下神经支配膀胱，抑制膀胱收缩，刺激兴奋膀胱底部和尿道平滑肌。在男性，精囊和前列腺的收缩，伴随着精子和精液排出到后尿道也是由交感神经介导的，交感神经也会使膀胱颈关闭而防止逆流。交感神经系统通过血管收缩来抵抗性反应，但在性高潮时的骨盆收缩中起着重要作用。副交感神经通过盆神经到达盆丛和膀胱壁，引起膀胱壁收缩。无论在男性还是女性，副交感神经负责平滑肌松弛、血管扩张和高血流量从而导致生殖器结构膨胀，如阴茎勃起、外阴和阴蒂肿胀。下尿路的体神经支配为阴部神经，其负责将感觉和运动神经元的控制传递到盆底，并且在男性也负责阴茎精子的射出。传入神经将来自膀胱和盆腔内脏器官的信息通过腹下神经和盆神经传递到T11–L2的背角，并通过盆腔和阴部神经将来自膀胱颈和括约肌的信息传递到S2–4以及经阴部神经将来自阴茎/阴蒂背神经、会阴神经、阴唇后神经和直肠下神经的信息传递至中枢神经系统。迷走神经纤维也可以将感觉信息从盆腔器官传递到脑干的感觉核，如在伴有持续痛经、痛觉缺失和性高潮的完全性脊髓横断女性中所见，其迷走神经通路仍有功能，并且可能能够调节性反应。
有多种理论试图解释SNM的机制，或者通过刺激传入神经从而在骶骨和骶骨以上水平上恢复盆腔器官的兴奋性与抑制性冲动之间的正确平衡，或者通过抑制传入体神经通路。对SNM期间大脑活动进行评估的研究表明，其他区域的活动发生了变化，但脑桥或中脑导水管周围灰质（众所周知的协调膀胱控制的中枢）的活动没有变化，这表明SNM通过传入神经通路发挥作用，并涉及更复杂的皮质中枢网络。然而，泌尿和性功能共享相同的刺激神经通路。
大多数已发表的研究仅评价SNM对女性性功能的影响。在我们的研究中，对男性和女性都进行了分析。我们的男性队列研究表明IIEF-5改善，这与勃起功能障碍从中度到轻度的变化相一致。Lombardi等的研究表明，接受SNM治疗的脊髓不完全损伤男性中，有45％达到并维持IIEF-5正常评分超过3年。勃起主要依赖于阴部躯体传入神经支配（触觉刺激通过该神经支配进入中枢神经系统）和副交感传出神经支配（运动信号通过该神经支配产生勃起反应），包括反射弧。这两种神经通路都受到SNM的内在调节，这可能解释了勃起域的改善。
性反应是一种复杂的机制，包括对某些刺激的生理和主观心理反应。性反应周期包括4个阶段：性欲、唤醒、性高潮和消退，并由中枢神经机制控制：心理和反射。反射性刺激来源于皮肤等局部刺激，其通过脊髓骶部反射产生运动反应。
虽然女性的性反射机制还没有像男性一样得到研究，但女性的性反应从性唤起阶段开始，其特征是外阴和阴蒂肿胀、阴道润滑和延长以及主观的快感和兴奋。性唤起之后是平台期，在此期间性兴奋持续。性高潮可能随性唤起的不同时期而发生。
在我们的研究中，5名女性在SNM后FSFI总分有所改善，从基线中位数24.1分提高到26.3分。Lombardi等报道，4/11的神经源性女性和2/8的特发性性功能障碍患者在SNM后对性反应产生积极影响。类似地，Zabihi等报告在36名女性的队列中，除性欲和疼痛外，所有FSFI方面得分都有53%的改善。我们的研究还表明，在所有方面，尤其是在润滑和性高潮方面都有一些改善。然而，只有润滑显示出统计上的显著改善（p=0.04）。Zahibi等报道，除性欲和疼痛外，其他各方面均有显著改善。Pauls等报告，FSFI总分和除唤醒外的所有方面均有显著改善。相比之下，Parnell等只报告了欲望方面的显著改善。Gill等报告，总的FSFI和唤醒和满意度方面的显著改善。而Banakhar等报告，在总FSFI、性欲和性高潮方面有显著改善。这些不一致的结果可能是由于研究样本量小所致，并且FSFI总分的改善与特定领域的改善有关。
性欲障碍是缺乏性幻想/思想和/或对性活动的接受能力，导致个人痛苦。其可能是由心理、情绪或内分泌失调引起的。SNM仅是一种局部治疗方法，因而其不太可能对此方面产生直接影响。然而，提高整体生活质量和自尊可能有间接的影响。
性唤起障碍是一种无法达到或保持足够的性兴奋，从而导致个人痛苦的疾病。它可以表现为缺乏主观兴奋或缺乏生殖器（润滑/肿胀）反应。这些情况可能继发于心理因素或一些疾病，如阴道/阴蒂血流量减少、既往骨盆创伤、骨盆手术、药物治疗等。男性的性唤起与勃起之间存在相关性，而女性的主观性唤起与客观性唤起之间可能存在脱节，这可能解释了为什么一些女性在非自愿性活动（如强奸）的情况下会出现阴道润滑等性反应。因此，一旦副交感神经刺激导致阴道壁平滑肌松弛、血管扩张和高血流量导致外阴和阴蒂充血，SNM可能在客观性唤醒方面发挥主要作用。此外，阴部神经刺激可以通过传递感觉信息和调节反射弧来改善性唤起反应。
性高潮障碍是指在受到足够的性刺激和性唤起后难以达到性高潮，从而导致个人痛苦。性高潮是大脑处理感觉神经刺激的结果。同样，似乎性高潮中SNM的作用机制是间接的，其通过提高生活质量和自尊。疼痛障碍是反复或持续的生殖器疼痛。它可继发于心理障碍或生理性疾病，如阴道萎缩和润滑减少、盆腔神经损伤、炎症或解剖疾病等。
性反应周期的所有阶段都是相互联系的，改善其中一个阶段可能会对其他阶段产生积极影响。在我们看来，改善润滑可能是最重要的，因为它可以缓解一些疼痛障碍以及提高性唤醒，从而改善性高潮障碍，全面改善性功能，包括性欲。
我们的研究表明，SNM对IIEF-5和FSFI评分有些许（不太大）的积极影响，但除少数FSFI方面评分外，没有统计学意义。我们的研究的一个优点是，我们不仅评估了SNM对性功能的影响，而且还寻找性功能与其他变量之间的关系，特别是SNM年龄、功能诊断和PVR。年轻的男性（40岁）显然产生了更好的结果，尽管在统计学上没有统计学意义。这些结果是预期的，因为衰老与勃起功能障碍呈负相关，在全球范围内，年龄小于40岁的男性患病率为1-10%不等，而70岁和80岁的男性患病率高达50-%。此外，由于样本量小，Banakhar等没有发现FSFI得分与年龄之间有任何相关性，而Jarrett等报告改善的百分比与年龄呈负相关。同样，尽管PVRml的患者表现出性功能改善，但我们并未发现性功能与PVR之间有任何显著相关性。有趣的是，我们确实发现FSFI与功能诊断（p=0.05）之间存在显著的统计学关联，特别是在性唤醒（p=0.03）、润滑（p=0.05）和满意度（p=0.03）方面。功能诊断更复杂的患者，特别是DOIC，在小样本限制下，在上述性功能方面表现出最显著的改善。相反，Zabihi等报告，有排尿症状的患者有显著改善（FSFI总分和除性欲外的所有方面都有%的改善）。排尿障碍较复杂的患者整体生活质量最差，病情改善较小可能代表主观影响较大，这可以反映在较好的性生活质量上。另一方面，更复杂的功能障碍可能与一些不清楚的神经通路的调节有关，从而导致更有效的结果。
在我们的研究中，不良事件大多数是轻微的，只有4例患者（16.7％）需要手术矫正。对其余不良事件进行重新规划处理。在一项涉及例患者的研究中，Peters等报道了32.9%的再手术率。再次手术的原因包括：疗效不佳（21.4%）、疼痛（10.3%）、导线断裂（6.6%）、用于MRI的器械移除（2.7%）、导线移位（1.7%）、感染（2%）和电池耗尽（8.6%）。在涉及名患者的InSide研究中，Noblett等报道并发症和再次手术的发生率更高，分别为47％和32％。在一项类似的研究中，Siegel等报道，最常见的不良事件是刺激的不良变化（18%）、植入部位疼痛（13%）、无反应（6%）、导线移位（4%）、感染（4%）和类似的再手术原因。虽然我们的研究中导线的移位率较高，但我们认为这可能与样本量小有关。与过去相比，现在镀锡的导线移位已不太常见。
尽管SNM无疑在排尿和肠功能障碍方面有效，但很少有研究探讨SNM在性功能中的作用。然而，这些研究中的大多数都报告了良好的结果，并显示了其对性功能障碍有益的证据。
Hassouna等研究表明，与肉*杆菌*素或药物治疗相比，SNM在治疗难治性OAB患者中是一种经济有效（成本-效益高）的选择，其可能在未来对难治性OAB取得一线治疗作用，并具有更好的长期疗效。对于性功能障碍，人们热切地等待着类似的证据。
我们的研究显示了一些缺点，主要是回顾性分析和小队列规模。然而，其的优点是能够仔细观察排尿方式、年龄、功能诊断等其他因素的混杂影响，而这些因素是以往文献所缺乏的。
结论
我们的研究结果表明，SNM可能在性功能障碍中发挥潜在作用，特别是在具有复杂功能性病理的年轻患者中，对于他们而言，性功能对其生活质量至关重要。改善的预测因素尚不清楚，应作为进一步前瞻性研究的目标。
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