近两年来
退休的刘伯（化名）出现了
行走时身体不稳
记忆力衰退
性格愈发孤僻
小便失禁等症状
医生按“帕金森综合征”
进行治疗后发现
病情并未明显改善
后来发现
这一切竟是脑积水惹的祸
经手术和对症治疗
他的“痴呆”症状神奇逆转了！
据刘伯家人介绍，患者近两年来不知为何，开始出现一侧肢体无力，伴左上肢不自主颤抖，站立时身体容易往前倾，行走时身体不稳，步伐缓慢，碎步行走；睡眠质量差，夜间睡眠时间明显缩短，记忆力衰退。发病以来，患者好像完全变了一个人，变得性格孤僻，不苟言笑，面容呆滞淡漠，后面病情加重，出现小便失禁，行走时摔倒多次，生活开始不能自理，家属遂于近期送来我院就诊就医，因其症状疑似“帕金森综合征”，遂收住我院神经内科。
入院后，刘伯的管床医生曹开谊副主任医师详细询问患者发病情况，并做了详尽体格检查及病情评估，简易智能状态检查MMSE结果为：13分（如下表）。这不禁让曹医生对帕金森这一诊断产生了疑问，果然，通过随后的头颅共振检查，发现患者存在脑积水的可能。
为了解脑脊液性状、压力及行诊断性放液试验，曹开谊征得患者家属同意后，在病房为患者行腰椎穿刺术。术中有无色澄清透明脑脊液流出，测压95mmH2O，留取标本送检，放液约40ml，过程顺利。术后脑脊液常规生化检验未见异常。
经过曹医生床边仔细动态观察，发现患者注意力、思维反应速度、言语流利程度较前明显改善，行走步幅增大。同时再次同患者做简易智能状态检查MMSE：16分（如下表），较术前有所提高。
综合目前症状、体征及辅助检查、腰穿脑脊液放液试验结果，曹医生修正入院诊断，基本排除“帕金森病”。同时邀请我院神经外科会诊。
神经外科罗洪海副主任及李百升副主任听取患者病情介绍后，经过仔细影像阅片，组织科室经验丰富的神经外科医师们进行病历讨论后指出，该病例为老年患者，缓慢起病，有步态异常、认知功能障碍、二便失禁三联征症状；影像学显示脑室扩大，腰穿ICP≤mmH2O，脑脊液常规生化正常；经抗痴呆、调节神经递质等治疗效果甚微，目前诊断特发性正常压力性脑积水基本明确，结合目前国内外主流治疗观念，有行脑室腹腔分流术手术指征。
刘伯转入神经外科以后，经过与家属充分沟通病情、手术方案及风险事项，取得患者家属同意后，由曾海勇副主任医师主刀，钟晓坡主治医师协助，顺利为其完成脑室腹腔分流术。
术后，李群香护士长带领护理团队对患者进行精心护理。目前刘伯病情恢复良好，能与医护人员及家人进行流畅沟通，肢体不再颤抖，手脚活动较前灵活，走路平稳。同时医生再次对患者进行了简易智能状态检查，较术前再次提高至（MMSE18分）（如下表）。临近出院时，状态颇佳的刘伯对医护人员说了句“Thankyouverymuch”，还亲切握手。
据罗洪海介绍，特发性正常压力性脑积水（iNPH）是一种由脑脊液循环障碍引起脑室异常扩张，伴随进行性加重的步态异常、痴呆及大小便失禁的综合征，病因不明确，好发于老年人群，65岁以上老人患病率约1.4%~2.9%，最常见为70岁以上，通常行腰穿放液试验压力在正常高限（mmH2O）以下。正常情况下，我们颅腔可以产生并容纳一定容量脑脊液，其处于不断地产生与吸收动态平衡之中，如果一旦脑脊液出现吸收障碍、循环受阻或分泌过多，就会导致脑室扩张或蛛网膜下腔扩张，就是通常神经外科所说的脑积水。
iNPH患者症状非常典型，临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力不集中、记忆力减退、计算力下降等情况。患者缺乏主动性和主动交际的能力，生活不能简单自理。这种老人常常被家里人误以为是老年痴呆而误诊误治。其特殊之处在于它是可以通过手术方式逆转的“痴呆”。
该病与老年人群帕金森病痴呆(PDD)症状相似，主要表现为震颤、行动迟缓、强直和姿势不稳，行走时无摆臂。而iNPH患者行走困难，但仍有手臂摆动，影像检查脑室扩大和腰穿试验阳性提示NPH可能性大。如美多巴等神经递质调节及抗痴呆治疗效果显著则提示PDD可能性大。治疗的关键之处在于需要我们将特发性正常压力脑积水从其他神经退行性疾病中区别开来。临床上，在通过头颅CT或者MRI明确诊断和腰穿进一步评估后，“脑室腹腔分流术”——一个简单微创的神经外科手术，即可让老人们回归正常的生活。
因此，早期诊断并及时干预对患者生活质量、预后及病情转归极为重要。未经治疗的iNPH其患者常常面临着临床症状的不断进展，不治疗或不及时的治疗下，患者常发展为完全卧床，失禁，严重的痴呆，以至于生活完全不能自理，最终加速死亡。
（本文原创，转载请注明出处。本文部分图片来源网络）
供稿/供图：神经外科钟晓坡
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主编：曾宁
编辑：钟一夫
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