诊间日记｜·03·06
给哥们儿的媳妇做便秘手术，我承受了巨大的心理压力。
——小博医生
再次见到小青（化名）已经是她术后半年，见面的第一句话就是问她目前的排便情况，这种直白的开场问候也只有肛肠科医师才如此自如而不尴尬。结果我们都很满意：每天排便2-3次，胃口不错，心情不错，体重也有所增加。我这颗悬着的心终于可以安放下来。
回想起半年前的手术，至今我仍是心有余悸……
年纪轻轻，却是20多年的“老便秘”
小青不是外人，是我一个非常好的哥们儿的媳妇。他们两口子都是大夫，医院的，医院的大夫。所有的一切要从这哥们儿给我打的一个咨询电话说起。
“博，问你一下，你知道北京这边做结肠手术哪个大夫做的好？”
“那你可问对人了，当然是我啊，哈哈哈！”我先是半开玩笑自信的一笑，然后认真地问道：“怎么了，是不是有朋友查出什么问题？得先看看什么情况，不然我真不好推荐。”
“唉，是我媳妇。便秘已经很严重了，想做结肠切除手术。你觉得哪里做的好？”
听他这么一说，自己兄弟的媳妇儿有事我自然“义不容辞”！便秘是我到肛肠科以来一直研究的领域，我很负责任的告诉他：“先让我看看吧，如果真的需要做手术可能你还真得找我。”
小青三十多岁，但已经有近20年的便秘病史。小时候得了便秘，家里不懂什么药物治疗，经常喝番泻叶促排便，以至于便秘症状越来越重。20年来，她几乎试遍了所有的办法，吃西药、喝中药、做理疗、做艾灸……每次都是刚开始几天管用，然后又是好几天没有便意，如此的循环往复让她心情陷入烦躁、郁闷。她自己也是大夫，经过多次的检查，基本明确了是结肠传输功能减弱的问题，也可以理解结肠瘫痪不蠕动了，目前已经到了靠泻药也不怎么起效的地步。更重要的是，长期的便秘使得她经常处于焦虑的状态，已经严重影响了自身的工作和生活。于是她到处翻阅专业文献，查看相关报道资料，萌生了手术的想法。的确，对于明确结肠传输问题的便秘患者，目前国际建议是：在药物无效和患者出现轻度精神病状况的时候，就要选择合适时机手术以提高患者长期的生活质量。
便秘结肠传输实验检查
“痛下”手术决心
第一次见到小青时，我通过轻松的聊天了解了她目前的情况，同时为她开展了一系列检查，对她的便秘情况进行细致评估，这是决定下一步手术最重要的依据。与此同时，我也在思考这个手术适不适合做、能不能做、谁来做的问题。
结果如她所言，结肠的蠕动和传输功能严重受损，如果想未来离开泻药摆脱便秘，手术确实是最好的选择。但对于这类手术我很慎重，必须考虑周全。
这个手术几乎需要切除全部结肠，虽然是用腹腔镜来做，但腹腔内的创伤还是会比较大，万一术后出现感染，将会面临肠瘘或长期腹泻的风险。病人目前并不是到了不做手术就会影响生命的地步。而她又比较年轻，最重要的这是自己兄弟的亲属，开这个刀还真得掂掂分量。但是，如果我们不做，医院手术，我反而更担心她的术后效果。如果叫她继续靠中药西药维持，那么她的身心将会继续经受长期的折磨。
纠结啊纠结，这种两难的矛盾心境是每一位外科大夫都需要面对的，但总会有作出决定的那一刻。下定决心后，经过反复的沟通交流，我又仔仔细细地读片分析，最后拿出了我的建议：手术要做，医院做！如果她选择信任我们，那我们必将全力以赴。哥们知道这次我的决定是认真而严肃的，他选择了信任我们。
不明原因发热，难道是手术失败了？
4个小时的手术过程是顺利的，我们切除了大部分失去蠕动功能的结肠，将小肠和剩余大肠进行吻合。通俗来讲，就是通过手术把粪便在大肠的行动路线变短，大便在肠道里停留的时间也就缩短了。这个手术的关键在于保留大肠合适的长度，如果多了患者很可能术后还是便秘，保留少了也许会出现一天排便数次的结局。虽然手术顺利结束，可一切还要看术后效果。
术后前三天情况很好，但第四天的时候患者出现了一次明显的腹痛，之后伴有发烧。做过肠道手术的都害怕出现肠瘘，也就是吻合的肠管并没有长在一起，导致粪便漏到腹腔内。当听说病人出现发烧病状时，我心里不禁“咯噔”一下，赶紧做相关检查确认有无问题，引流管也没有什么异常液体流出。可我还是不放心，调整药物的当天夜里，我就一直守在病房观察病情变化。
当晚，病人体温一直持续升高。肠道手术后5-7天是发生肠瘘的“关键时刻”，这个时候如果没有异常基本就可以认定手术过关。但恰恰这个时候，病人的不明原因发热叫我着实不安。我的心情坠入谷底，其实术前在做选择的时候我就提醒自己，如果她术后出了什么严重问题，那我对不起的不仅是信任我的哥们儿，更对不起这一个家庭，我将永远背负这种内疚，甚至有可能放弃这个职业。那天晚上我不断地回想手术中的每一步操作，不断地翻看病历记录，发誓一定要找到发热的原因。
第二天早上查房检查伤口的时候，我突然发现引流管虽然没有东西，但管壁伤口周围有血性渗出。引流管堵了！这是我的第一反应，于是我赶紧松动和调整引流管，随后一股股深色血液从管内流出，瞬间引流约ml，发热的原因终于找到了！因为全结肠切除，腹腔内创面比较大，内部的血性渗出本应该通过引流管流出，但由于引流不通畅造成了渗出液体或出血集聚体内，渗出液重吸收引起机体发热。随着引流管的畅通，血性液体引流出后患者体温就立刻下来了。
但紧接着第二个问题随之而来，腹腔会不会持续出血？从血象的检测结果来看，患者术后第一天复查出现过一次明显的血红蛋白下降后就基本稳定了，我大体判断不会再有活动出血。果然，一天后引流管就干净了，患者的情况明显好转，我终于可以肯定手术这一关算是顺利通过了。下一步就是等半年后肠道功能恢复过程，以及她的排便情况。
小博手记：
从术前的一周不能排便一次，不敢吃喝，怕腹胀，气色灰暗，到现在可以接受的每日排便2-3次，吃喝自由，精神状态饱满，看到她康复的效果，看到她脸上的笑容，我终于可以踏踏实实的把这个病例记录下来了。
医生做的每一台手术都是希望病人康复的，即使要面对巨大的诊疗风险和心理压力。但正是医者的勇于担当和毅然决断，在患者信任的目光中，才能创造一个又一个成功的医学案例。这是医患和谐、彼此信任的结果，它会激励医务工作者向着下一个难度挑战！
小博医生
郑博
医院肛肠科
副主任医师
出诊时间：周一、周五上午
医学硕士，日本大肠肛门病中心高野病院访问学者，致力于大肠肛门功能性疾病的研究和治疗，便秘，便失禁的诊治及手术治疗；腹腔镜及电子内镜的大肠疾病治疗；痔、瘘、裂等以肛门功能保护为核心的微创手术治疗。
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供稿：肛肠科
编辑：院办
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