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患者为女性，58岁，主因“乙状结肠癌术后1年余，造瘘口回纳术后1月”就诊。患者年7月因“腹痛”就诊于外院，发现结肠穿孔，行手术治疗，术中见肿物位于降结肠，行根治性肿物切除加左半结肠造瘘术。术后病理降结肠中分化腺癌（具体不详）。术后化疗6周期。后持续服用中药治疗。
年9月初全面复查后行结肠造瘘口回纳术。术中发现肠道多处粘连，给予肠粘连松解术。
二次术后患者出现排便困难，偶有小腹胀痛，需长期服用乳果糖通便，排便量少，次数多，不成型，口干，睡眠差，夜间易醒，2小时醒一次，小便正常。舌暗红，苔白腻，脉左关脉滑，右关细。医嘱如下：
忌食甜食、辛辣，少肉食。
中药处方：
*参15g 白术15g 茯苓20g生*芪30g 甘草3g 清半夏10g陈皮10g 蜈蚣3条 干姜10g白芍10g 当归15g 焦山楂30g水蛭5g 清半夏10g 小茴香10g乌药10g 苍术10g 马齿苋50g酸枣仁40g 肉苁蓉30g 生龙骨先下15g 生牡蛎先下30g生赭石先下20g
14剂水煎服日1剂
腹部结节松解，抖腹直肌，针刺：期门、中脘、大横、天枢、腹结、府舍、足三里、阴陵泉、太冲、会阴、长强，留针30分钟。
患者口服中药，因乳果糖过甜，嘱尽量不服用。针刺治疗当日，自主排便，量较前增多，排气增多；此后每周针刺2-3次，减少服用乳果糖剂量，改为隔日服用。目前仍在治疗中，患者现基本不服用乳果糖，每次针刺后当日即可自主排便，腹胀较前缓解，排便量较前明显增多，增粗。
病例二
患者为男性，52岁，主因“直肠癌术后造瘘口回纳术后1月”就诊。患者年11月因直肠癌，肿物距离肛门口6cm，行直肠癌根治性切除术+预防性造瘘术，术后规律行放化疗。
年11月行造瘘口回纳术。术后患者出现排便次数增多，每日排便10-20次，大便不成形，稀水样便，伴有里急后重，小便正常。舌淡红，苔白腻，脉滑。医嘱如下：
忌食甜食、辛辣，少肉食。
中药处方：
*参15g 白术15g 茯苓20g生*芪30g 甘草3g 清半夏10g陈皮10g 蜈蚣3条 干姜10g白芍30g 当归20g 焦山楂30g羌活10g 苏叶10g 防风10g杏仁10g 荆芥10g 紫菀20g炙麻*10g 石榴皮30g 乌梅30g生龙骨先下15g 生牡蛎先下30g
14剂水煎服日1剂
八髎火针针刺，针刺会阴、长强，留针30分钟。
该患者惧怕针灸，针刺时因紧张，大汗淋漓，但针刺1次后，诉排便次数明显减少，三天后再次来针灸，摘掉了尿不湿。连续治疗两周，患者排便正常，坚持口服中药，每日2-3次大便，成形便。
按语
肠癌术后，排便异常在临床中多见。尤其在低位直肠癌术后，会出现低位前切除综合征，发病率较高。
低位前切除综合征是患者以出现排便问题为主要表现的一系列临床症候群，主要以大便排出异常为主，表现有大便困难、大便失禁、大便频率增多、大便排不尽等。
低位前切除综合征的可能病理生理因素包括肛门内括约肌障碍、肛管感觉功能消失、肛门直肠抑制反射消失、以及肛门直肠顺应性下降或者是直肠、降结肠外部去神经化导致的结果。
西医治疗方法包括盆底康复训练，骶神经刺激，药物上口服益生菌或是便秘患者口服通便药，更多的患者被告知其恢复期需要半年至一年，甚至更久。严重影响了患者的生活质量。
结合以上两个病例，同样为造瘘回纳术后的排便异常，治疗方法上不同。
针刺方面：
病例一患者为结肠癌穿孔造瘘回纳术后，主要表现为不排便。
西医方面考虑其回纳术中肠粘连明显，术中给予肠粘连松解术；第二个原因就是可能术中伤及降结肠外部神经。针对其术中出现情况，给予抖腹直肌，预防其再次出现粘连，同时给予腹部结节毫韧针松解，以改善局部瘀堵。
根据其表现为小腹胀，排便量少，服药通便药后排便次数多，不成形。舌暗红，苔白腻，脉细。辨证为脾虚，兼有肝郁气滞。治疗上穴位选取大横、腹结、府舍、阴陵泉健脾益气，中脘、天枢、足三里和胃降逆，期门、太冲调肝气，改善气滞。
针对患者造瘘术后1年，直肠的长久不使用，其功能受影响。针对长强、会阴两穴位的局部刺激，可以调控其肠道功能，这两个穴位可以调理任督二脉，有助于恢复身体。
病例二患者为直肠癌术后造瘘口回纳术后，主要表现为排便次数增多。
低位直肠癌手术目前多采取直肠全系膜切除术，术中可能伤肠道神经、肛管括约肌，造成排便反射异常。
同时，该患者术后因行盆腔放疗，可能存在放射性肠炎。因此治疗时给予盆腔局部治疗，火针针刺八髎穴。
八髎穴为盆腔内脏器官的神经血管汇聚之处，火针强刺激，改善其局部气血运行，从而可以改善周围神经功能，调整直肠的控便能力。
而长强、会阴穴也起到调控肠道功能，强壮身体的作用。临床中，低位直肠癌患者术前化疗联合八髎穴火针针刺，提高了化疗的有效率，增加保肛机会，同时，术后持续针刺治疗，降低局部复发率。
中药方面：
我们看到，这两位患者治疗中主方是相同的，此为*金昶教授治疗肠癌的基本方。
大肠属脾胃所主，脾主运化，脾胃虚弱则痰湿不能运化，出现淋巴结转移；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则血生不足，肝失所养，易出现肝转移；土为金之母，脾胃虚弱则肺气不足，则多出现肺转移。
因此，选用六君子汤以健脾和胃化痰。再根据其转移部位，加减药物。
排便功能异常表现不同，应仔细明辨，方可对症下药。
下面总结常见症状以及用药：
大便干，伴有臭秽，辨证为胃热肠燥，可给予三物*芩汤。
大便不干，但排便困难，排便次数减少，辨证为脾虚运化无力，可用补脾气的方法，以补肠道之气，多用大剂量生白术。
大便数日一行，便干难解，考虑肠道吸收水分过多，辨证肠燥津亏，可给予增液承气汤，可加风药，以推动肠道运行。
大便不通，伴有腹胀满，口干，舌燥，小便不利，辨证脾肾虚弱、水热互结，可给予己椒苈*汤加减。
大便溏泄，脾阳虚有寒，可给予四神丸。
放射性肠炎，里急后重，排便次数增多，伴有肛门下坠感，辨证肠道湿热，可给予清理肠道方加减。
化疗引起腹泻，盐酸伊立替康引起，可使用甘草泻心汤；如夜间腹泻，肝经有寒，可给予乌梅丸加减。
吃完就泄，完谷不化，肛门坠胀感，便意频频，多为痰食阻滞，可给予加味保和丸。
腹泻，大便不成形，次数增多，稀水样便，辨证属中气下陷，可给予补中益气汤。
总结来看，术后排便异常，首先与大肠关系密切。
应注意调节肠道对水液吸收的功能，吸收过少，则出现腹泻，水样泄，注意补肠道之气，根据肺与大肠相表里的理论，可选择升提肺气；而肠道对于水液吸收过多，则会出现肠燥津亏，大便干结，此时应使用增液行舟之法。
其次，注重脾胃功能。
胃气主降，大肠的传导功能是胃的降浊功能的延伸，胃气虚弱，胃气不降，则大肠传导无力，则为便秘；胃热津亏，也会导致便秘；而胃虚寒，不能消化腐熟水谷，则会出现完谷不化，导致腹泻。
脾主运化水谷精微，为气血生化之源，并为胃行其津液。脾气虚弱则气血生化乏源，气血亏虚，肠道失养，蠕动无力，传导失司则便秘；脾主升清降浊，脾气不升，运化无力，寒湿困脾，则出现腹泻。
第三，与肝的关系密切。
肝主疏泄，主藏血，肝能调节全身气机，使气血津液运行，促进脾胃运化功能。肝气不舒，气机不畅，腑气不通，则影响大肠蠕动，发生便秘。肝经有寒，会出现肝阳虚，气血不足，出现腹泻。
第四，与肾关系密切。
肾司二便，肾的气化功能正常，大小便正常。肾阳虚，命门火衰，阳气难以生发，脾胃失煦，则致腹泻；而肾阳虚，不能温煦大肠，传导失司，则发生便秘；肾阴虚生内热，津液亏虚，也会发生便秘。
临床中根据以上不同病因，有针对性用药、选穴，以取得最佳的疗效。因中药配合针刺治疗肠癌术后排便异常疗效显著，可缩短患者术后恢复时间，提高患者生活质量，我科年拟开设肠癌术后控便门诊，更好服务肠癌术后患者。作者：北京中医院针灸微创肿瘤科 徐林
徐林
出诊时间：周二下午，周五上午
硕士研究生，毕业于北京中医药大学中西医结合临床专业，-年曾在中医院放疗科进修学习，现任北京中医院针灸微创肿瘤科主治医师，中华中医药学会肿瘤创新联盟理事，北京肿瘤防治研究会中医分委会委员。
善于运用中医理论指导临床实践，为患者制定个体化治疗方案；临床中，善于针、药、灸并用治疗放化疗后骨髓抑制、化疗后消化道反应、恶性胸腹腔积液、化疗后手足综合征、癌性疼痛、术后胃瘫、乳腺癌术后上肢肿、放射性直肠炎、放射性肺炎等。在结直肠癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌的治疗积累了一定经验。对于乳腺癌内分泌治疗中常见的副反应善于中药调理，同时擅长中药内服、外敷、针灸治疗良性乳腺疾病如乳腺纤维瘤、乳腺增生等。
告患者书：
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