TUhjnbcbe - 2021/6/5 20:25:00
深夜，救护车拉回一个病人。是个突发昏迷的患者，67岁，男性。急诊科老马医生迅速判断了患者的意识，没错，是昏迷了，大声呼唤和拍肩膀都没有反应，这是个病情危重的信号。告病重，立即转入抢救室。几个护士手脚麻利接上了心电监护，血压迅速测量出来，90/50mmHg，心率次/分，血氧饱和度95%，呼吸20次/分。患者血压偏低，心率较快，已经是休克了。急诊科最多昏迷的病人。昏迷的病人没有一千都有好几百。其中很多病因如果不及时发现并且处理则后果不堪设想，比如低血糖昏迷、药物中*昏迷、高血糖昏迷、电解质紊乱昏迷、尿*症昏迷、呼吸衰竭昏迷、脑出血昏迷、脑梗塞昏迷、急性心肌梗死昏迷、肺栓塞昏迷......太多了，无法一一列举。但急诊科老马医生必须在最短的时间内判断患者是什么病因导致的昏迷。家属说患者半夜起来上厕所，突然就昏倒了。还好家里人发现医院。此刻陪伴前来的是患者的妻子，还有媳妇。患者还有一个儿子，目前在外地，赶过来大概也要2-3小时路程。老马一边吩咐护士给开通双侧静脉通道，先补液扩容提升血压，稳住生命体征，然后继续问了家属几个问题。得知患者既往有高血压、糖尿病病史，没怎么吃药治疗。这是个突破口！老马眉头微皱，看来又是一个脑出血或者脑梗塞昏迷的患者。急诊科非常多这样的病人，有高血压、高血糖都不去好好控制，还大吃大喝，导致血管变得非常脆弱，一不小心大脑血管就爆裂了或者栓塞了，发生中风，所以昏迷，甚至迅速致死。老马一想到有脑血管意外可能，就更加仔细查看了患者四肢肌力、肌张力、病理征等等情况，如果患者真的是脑血管意外，检查神经系统时多少能有些发现，比如某一侧肢体肌力减弱了，或者病理征阳性等等。可惜，患者没有。此时规培医生也把患者的心电图拉了出来，不用等老马吩咐，他自己就搞定了心电图，老马对此很是赞赏，嗯，好小子，总算平时没白教你。心电图这东西，不用等上级医生吩咐，只要病人就位了，就应该常规做。何况现在患者昏迷了，搞不好真的是急性心肌梗死或者肺栓塞导致的，不要以为所有心梗病人都会有胸痛，也不要以为所有肺栓塞患者都会有咯血、呼吸困难，错！如果你真的这样以为，那你迟早出事。这是老马多次跟规培医生强调的一个观念。心电图出来了，结果几乎是正常的，就是心率偏快，窦性心动过速，没有心梗图形。老马稍微放心了。跟家属谈话，赶紧送CT室做个颅脑CT，看看是否有脑出血或者脑梗塞可能。老马斩钉截铁地说，不容商量。家属也是明白事理的，何况患者现在的确严重，都昏迷了，不省人事了，医生让做什么检查就做什么吧，没有讨价还价的空间。老马同时让护士抽几管血，化验血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项等等，这是常规项目，必做。而且要抓紧时间，同时进行，不要耽误任何一个步骤。时间就是这样挤出来的。你不挤时间，就等着死神收拾患者吧。所以抢救室忙而不乱。在做CT的路上，老马翻看了患者的肚子，肚子似乎偏胀一点，不是太胀，老马心里有个疙瘩，这肚子怎么回事。用力压了压，患者没有皱眉痛苦的表情，还好。某些严重的腹腔内脏器感染时，会有明显腹痛，即便患者昏迷了，也还是有可能会有压痛的，但患者没有，说明腹部情况可能不严重。多虑了。老马心想。但转念一想，小心驶得万年船。迅速做了CT，没有看到脑出血。也暂时看不到大面积脑梗死情况。老马选择的心脏降低了一半。但新的问题又来了，患者昏迷了，不是脑出血脑梗死，刚刚也测量了血糖，不高不低，不是血糖的问题。也没有发烧。会是什么原因导致的昏迷呢？对了，患者还有血压偏低，这已经是休克血压了，所以老马已经在补液扩容了。最常见的导致血压低的原因是感染性休克、失血性休克、心源性休克，患者会不会有严重的感染导致的休克、昏迷呢？如果有，那可能是哪里来的感染呢？最常见是肺部、泌尿道。但感染都是有个过程的啊，患者几天前都是好好地，不可能今晚突然就这么严重了，所以不大支持感染性休克可能。会不会是心脏的原因导致的休克？可刚刚心电图也看到了，没有心梗图形，也没有明显的异常的心律失常，目前看起来不是很像，但可以密切观察，必要时再多做几次心电图。失血性休克呢？老马想到这里时，后背一阵发凉。糟糕，刚刚忽略了这层考虑了！刚刚先入为主了，看到患者有高血压、糖尿病病史，半夜三更起床上厕所突然昏迷，自然而然想到了脑血管意外，或者低血糖、高血糖可能。但没有细入考虑失血性休克这个可能？此时病人已经被退回了抢救室。老马接着明亮的灯光，仔细端详了患者的面部情况。患者仍然是昏迷的，但脸色似乎不好看，有点苍白，有点蜡*，这是什么面容？老马问规培医生。规培医生迟疑了一些，说是贫血貌么？老马快他一步想到了这一点，但当规培医生说出贫血貌时老马仍然感到有一丝凉意划过背脊。老马冲出去问患者家属，患者平时有没有贫血的，有没有痔疮出血，有没有胃溃疡出血等情况。家属都摇头否认。她们现在除了担忧，流点眼泪，别的真的忙不上忙了。老马回到抢救室，重新又听诊器仔细听了患者的腹部。这个腹部还是有问题的，刚刚应该把腹部CT一起做了，老马此刻有些懊恼。但现在显然不合适再推病人去CT室，这样反复折腾搞不好家属也要跳起来了。患者肚子稍微有些胀。这可能有问题。老马听诊器认真听了患者腹部，听诊器一放到腹部，老马就惊呼了出来。卧槽！肠鸣音活跃啊！老马忍不住低声说了出来。正常人肠道都是有蠕动的，如果你用听诊器仔细听诊腹部，会听到一些咕噜噜的声音，这就是肠子蠕动的声音，一般一分钟会有3-5次。但患者此时有7-8次的肠鸣音了，这是明显不大正常的。为什么肠鸣音会这么活跃呢？要么是胃肠炎，要么可能是肠道有出血！老马跟规培医生说。而胃肠炎是不会导致昏迷的，所以结果只有一个，那就是有胃肠道出血可能！胃肠道如果突然大量出血，患者就会因为大脑短暂缺血而发生昏迷，有些人昏迷是短暂的，有些人昏迷时间则较长。此时患者血压升至了/65mmHg。患者手脚有些活动了，眼皮似乎也动了下，似乎要醒了。这时候护士拿了患者的化验报告进来了，递给老马，老马赶紧接过来一看，天啊！患者血常规提示血红蛋白只有65g/L了（参考值-g/L），患者真的有显著贫血啊，而且接近重度贫血了。其他肝肾功能、电解质没多大异常。老马一看到这个结果，心跳就加速了。患者半夜三更昏倒，血压低，肠鸣音活跃，腹部稍微膨隆，按压没什么感觉，但是血红蛋白明显下降了许多，铁证如山。患者真的很有可能是胃肠道出血导致的昏迷。老马跟规培医生说。但奇怪的是，患者血红蛋白低得这么厉害，理论上应该出了很多血的啊，胃肠道积累了这么多血应该会有呕血或者便血才对的，但观察患者既没有呕血，也没有便血。真的是胃肠道出血么？规培医生有些疑惑。如果是短暂大量胃肠道出血，由于胃一下子承受不来这么多血，的确可能会有呕血。但如果出血的速度偏慢一点，已经引起了大脑缺血缺氧昏迷，但还没导致呕血，也是有可能的。血液会顺着肠子往下流，估计很快就会从肛门排出来了.....老马这话刚落音，护士那边就喊起来了。快看，患者拉血了！一个护士朝老马这边喊。真是无巧不成书。老马闻讯后，快步走到病人床旁，那个护士已经掀开了被子，在患者两腿之间已经积累了一大滩暗红色血便。看样子得有好几百毫升血便。这回算是真相大白了。老马缓缓松了一口气。患者果真是消化道出血，导致了昏迷、血压低、肠鸣音活跃、腹部稍微膨隆。赶紧叫消化内科，看看能不能胃镜止血。老马吩咐规培医生。然后联系血库，赶紧备血，准备输红细胞、血浆等，加紧抗休克治疗。老马找到家属，说患者明确是消化道出血，现在已经是失血性休克了，病情很重。但具体是哪个部位出血还不确定，得请消化内科会诊，看看要不要做胃镜，胃镜下能看到胃和十二指肠，如果刚好看到有出血点，可以直接胃镜下止血的。做不做？老马问，做不做胃镜。患者妻子和媳妇没有犹豫，点头说同意做，都做。看得出她们非常紧张，尤其是患者妻子，嘴唇都在发抖。老马每找她一次，她就慌张一次。而且看起来病情越来越重了。再仔细追问患者妻子，才说患者好几年前有过胃穿孔，做过穿孔修补术。这下实锤了。既然患者有过胃溃疡穿孔的病史，那么今晚也完全有可能再次胃溃疡大出血。此时此刻，胃镜下止血似乎是首选。消化内科医生很快就到了，评估病情后，建议考虑胃镜治疗。做，我们同意做，费用不是问题。患者妻子语音有些颤抖，但阻挡不了她拼命挽救爱人的力量。此时此刻，她把所有希望寄托给这几个医生了。好像除了听医生处置以外，也没什么好办法了。消化内科医生犹豫了一下，说要不把病人收入ICU，先气管插管接呼吸机，保证了呼吸氧供再做胃镜会保险很多，毕竟患者有消化道出血，保不准等下会有大呕血，如果没保护好呼吸，血液涌入气道造成窒息，那就糟糕了。消化内科医生的担忧是有道理的，不是没有过这样的教训。消化道大出血的患者，尤其是已经休克昏迷的患者，分分钟会因为呕血到呼吸道内造成窒息而死亡。而避免这个悲剧的关键在两点：一个是尽快止血，另一个就是提前插上气管插管，保证气道通畅。这样一来，患者再怎么呕血，都不会担心窒息的问题了。就这么干。联系了ICU，ICU医生看过病人后，同意这个方案，迅速返回病房做充足准备。于是老马以最短的时间把患者转运上了ICU。ICU医生再次跟家属沟通病情，确认家属是积极救治的，签好字，然后开始干活。患者此时仍然是昏迷的。血已经回来了，已经输上了。过床的时候患者又哗啦啦解了几百毫升暗红色血便。患者已经大便失禁了。这些胃肠道出的血很快就通过肛门排了出来，因为量够大时间很短，所以没有代谢为黑色，而依然是暗红色。还一连呕了几口血，大口大口的血从嘴角流出来。没办法确切统计有多少，估计又3碗吧。赶紧输血、补液抗休克。ICU医生迅速给患者插了气管插管，同时接上呼吸机。确保了患者不会窒息，不会缺氧。消化内科医生推着庞然大物般的胃镜过来了。一般情况下，胃镜都不会床边做的，实在是这个镜子太大了，整套设备跟一个双门电冰箱这么大，推着它在院内走来走去实在不方便，而且如果稍微一颠簸，把个别零件给整出问题了，那就得不偿失了。但今晚不同，人命关天。只好推着胃镜到ICU床边来。适当麻醉后，消化内科医生把胃镜从患者口腔进入，通过食道，进入胃脏。一进入胃脏，几个医生就忍不住惊呼了出来，我勒个去。血迹斑斑的胃脏，里面都是血，还有一部分是凝血块。不用说，肯定是胃出血了。消化内科医生说。助手给冲洗干净胃粘膜后，显示屏上终于看到了出血点。没错，就在胃体这里，有一个看起来跟铜钱般大小的溃疡灶，中间有一根小动脉在呼呼跳动着出血，就好像一个音乐喷泉一样，血液直涌而出。这个音乐，一点不美妙。而这个出血的小动脉，就这么赤裸裸地展现在大家面前。消化内科医生是个经验很丰富的主任了，但见他气定神闲，准备钳夹小血管。只要夹住这根血管，立马就能止血，患者就能转危为安。让大家没想到的是，这个溃疡灶附近组织非常脆弱。原来出血的绝对不仅仅是这根小血管，周围一些组织也在冒血、渗血，甚至有喷血。哀鸿遍野！反复尝试了几次后，无法满意止血。消化内科医生皱起了眉头，骂了一句粗口。平时斯斯文文的主任，此时竟然破口大骂，让人忍俊不禁，不由得提心吊胆。一般情况下胃镜下找到出血点，然后使出十八般武艺总有一款能止住血。但像今晚这样的情况，患者胃溃疡出血太过凶残，消化内科医生没辙了。患者血压一度降低到了70/40mmHg。又向血库要了2u红细胞，几百毫升血浆，加快补液输血，还用上了升压药。ICU医生也是压力大。不行了，咱们请胃肠外科和介入科看看吧，看看到底是外科手术剖腹止血还是介入栓塞血管止血吧。消化内科医生无奈给出建议。此时他全身已经湿透。一半是精神高度集中后汗水所致，另一半也跟紧张有些关系吧。如果再不止住血，就这么个出血法，不用多久患者就会失血过多而死亡。虽然也已经在快马加鞭输血补液，但输血的速度比不上出血，而且大量输血也会带来新的问题，依然难逃厄运。ICU医生赶紧联系了胃肠外科和介入科医生。就说有胃溃疡大出血的患者，胃镜下止血失败，需要外科或者介入支持。重点是，患者还相对年轻，家属非常积极配合。外科医生风风火火赶来了，半夜三更，实属不易。评估了患者情况后，认为基础疾病太多，血压太低，上台手术风险太大，而且要做的话估计要做大部分胃切除术，切掉溃疡灶，创伤太大，担心患者承受不来，到时候死在台上就吃不了兜着走了。外科医生说话历来都是那么直来直去的，意思很明了，这个手术，先请介入科干预吧，如果介入科实在没办法了，家属愿意死马当活马医，签好字，咱就冒险干。介入科也来了，充分评估后，说那就介入试试吧。此时凌晨2点。患者的儿子终于赶到了，他跟ICU医生表明了态度，愿意付出一切努力和代价，治疗失败也医院，请医生竭尽全力。几个科室的医生等的就是这句话。那就签了字推下介入科吧。ICU医生说。胃溃疡出血，手术切掉溃疡灶然后缝合出血的血管肯定能止住血，这点容易理解。为什么介入科也能止血呢？介入科当然能止血。介入科是怎么止血的呢？原理很简单。医生会在患者大腿动脉打个针，放一根导管进入动脉，导管一直进入到腹腔血管，这时候往导管里面注入造影剂，然后拍摄X光，如果患者的血管没有破裂、没有出血，那么造影剂会顺着完好的血管走行一遍，X光下就能看到一个血管树，很漂亮。但如果患者某一个血管破裂了、出血了，那么造影剂来到这里的时候造影剂也会随着血液流向破口，这时候拍摄X光也就能看到造影剂散落在周围，从而医生推测是这里的动脉破裂了。只要找到破裂的血管，一切就好办。医生这时候会把一些很微小的弹簧圈（用来栓塞血管的），大概只有几mm大小甚至更小，医生准确判断哪根血管破裂出血了，就会把这些弹簧圈送达这根血管的开头处，从而堵住这个地方，起到止血的效果。这就是介入止血的大致过程。患者家属听完后，明白个七七八八了。介入科医生同时把风险也一起告知了，凡是手术都有风险。比如栓塞的血管搞错了，那就麻烦了，会导致别的器官缺血坏死了。或者是一直找不到出血的血管，那就介入手术白做了，都是有可能的。患者送入介入科后，一边输血抗休克，一边用呼吸机辅助通气，一边做介入止血治疗。凌晨时分，没有人打瞌睡，大家的眼珠子都紧紧盯着屏幕，生怕错漏了一个小小的细节。介入一开始并不顺利。因为患者血压太低了，加上可能刚刚胃镜还是有些效果，胃溃疡出血似乎有些止住的趋势了。如果没有活动性出血，介入科医生就没办法准确找到破裂的出血口。这个道理很简单。如果没出血，造影剂就无法外渗，那就没办法判断哪里是破口。这个就好像香港警匪片一样，必须要有一个人先开枪，引出对方的狙击手，暴露狙击手的位置，才能干掉狙击手。如果对方的狙击手耐性足够，纹丝不动，愣是不吭声，我们是一丁点办法都没有。难处就在这里，患者似乎已经止住血了，不再出血了，怎么找破口呢？不出血不是更好么？嗯，不一定，现在不出血，不代表等下不出血，不代表天亮不再出血。还是要找到病灶，干掉他，才能安稳睡大觉。就在这时，突破口出来了。看到了有一个地方在渗漏造影剂。没错了，就是那里出血。介入科医生有些兴奋，又比较淡定，很自若地说了一句。胸有成竹。瞄准对方狙击手，扳机叩响。完美。置入栓塞剂后，重新造影，再也没看到出血渗漏的地方了。这回总算可以回去补觉了。病人回到ICU，观察1天未再出血。休克逐步纠正。血压恢复正常。血容量也恢复正常。意识逐渐恢复。第3天顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。转去消化内科继续治疗。醒来后追问病史，才知道患者事发前2天喝了不少白酒。估计是酒精的作用，导致胃溃疡复发，出血，大脑缺血缺氧，昏迷、休克。总算死里逃生。这要是夫妻感情不和，说不定第一回合就完了。这要是儿子不孝顺，第二回合也扛不住了。活着真好。事后老马说，下一回不能单纯做头颅CT，要全身扫一遍才行。三甲结语：本文作医院的ICU医生，请长按下方