糖尿病是由于胰岛素分泌或利用障碍而引起的代谢异常，如果不进行综合治疗，控制高血糖，可引起多种并发症。本文就详细介其常见的并发症——糖尿病周围神经病变的相关知识。
什么是糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍的病症。包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中，以糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。
我国2型糖尿病患者糖尿病周围神经病变的患病率为8.4%~61.8%。在病程20年以上的1型糖尿病中，多发性神经病变患病率达20%。10%~15%新确诊的2型糖尿病患者即患有多发性神经病变，10年以上病程的患病率可达50%。
类型（一）按周围神经病变的分布及临床表现分型
1、糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）
双侧肢体疼痛、麻木和感觉异常等，临床上最多见。
2、近端运动神经病变
一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。
3、局灶性单神经病变
局灶性单神经病变（或称为单神经病变）可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。
4、非对称性的多发局灶性神经病变
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。可出现麻木或疼痛。
5、多发神经根病变
最常见为腰段多发神经根病变，主要为腰神经2（L2）、腰神经3（L3）和腰神经4（L4）等神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。
6、自主神经病变
可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
（二）按发病机制分型
主要分为弥漫性神经病变、单神经病变及神经根病变三类。
（三）按累及的神经纤维类型分型
主要分为小神经纤维病变、大神经纤维病变以及大、小神经纤维混合病变三种。
病因糖尿病周围神经病变（DPN）的确切发病机制目前尚不清楚，根据现有的研究推测，其发病机制可能与长期严重的高血糖及由此导致的微血管病变、代谢紊乱、氧化应激损伤、神经炎症损伤和维生素营养障碍等多种因素有关。
（一）基本病因
DPN病因复杂，且目前尚无确切结论，已知其或与1型糖尿病、2型糖尿病以及两者相关因素导致的DNA损伤、内质网应激、线粒体功能障碍、细胞损坏和不可逆损伤相关。
（二）诱发因素
1、血糖控制不佳或近期血糖波动较大。
2、糖尿病治疗所引起的神经病变（也称胰岛素神经炎），由慢性高血糖情况下血糖控制的突然改善引起。
3、身高（长的神经更容易受损）、吸烟、血压、体重水平和血脂水平等因素也与该病相关。
症状与体征糖尿病周围神经病变（DPN）的临床表现多样，患者可能出现感觉异常，例如麻木感、蚁走感、寒冷感、灼热感等，此外，疼痛表现在临床上也较为常见。约50%的患者无临床症状，依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。
DPN患者的常见症状：
1、疼痛和感觉异常：最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常，如，蚁走感、寒冷感、灼热感等。
2、神经痛：有25%的DPN患者，首次就诊的原因是神经痛，典型表现是烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有感觉异常，可以不同方式组合，夜间加重为其特点。
3、痛觉过敏：患者有接触皮肤而疼痛加剧等痛觉过敏的表现，如穿袜子、穿鞋子或盖被子而感到异常剧痛。
4、麻刺感或感觉缺失：大纤维受损可以引起麻木、麻刺感和感觉缺失，其中，感觉缺失意味着远端对称性多发性神经病变的存在，是糖尿病足溃疡的危险因素。
糖尿病自主神经病变的症状：
1、心血管系统：静息性心动过速、血压调节异常、非勺型血压调节异常；体位性低血压或体位性心动过速、心动过缓和心脏变时功能不全（站立时发生，可表现为轻度头痛、乏力、眩晕、视觉障碍、昏厥等）；运动耐量降低。
2、消化系统：胃轻瘫（胃病），表现为恶心、腹胀、食欲不振、早饱、餐后呕吐等；食管功能障碍，表现为胃灼热、吞咽困难；糖尿病性腹泻，表现为水样便、大便失禁、腹泻与便秘交替出现等。
3、泌尿生殖系统：膀胱功能障碍，具体表现为尿频尿急、夜尿增多、排尿困难、尿无力、尿不尽、尿失禁、尿储留等；男性性功能障碍，如勃起功能障碍、性欲减退、射精异常等；女性性功能障碍，如性欲减退、性交疼痛、性唤起障碍、引导干燥等。
4、汗腺：皮肤干燥、无汗症、味觉性出汗综合征。
相关检查1、DSPN体格检查5项：踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉和温度觉；神经肌电图检查。
2、心率变异性及体位性血压变化测定、24h动态血压监测明确糖尿病心血管自主神经病变。
3、胃电图、13碳呼气试验、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）明确糖尿病性胃轻瘫。
4、性激素水平评估来排除性腺机能减退，超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等确定糖尿病神经膀胱。
诊断依据（一）DSPN的诊断标准
1、DSPN诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断应首先排除以下情况：
（1）其他病因所致如颈腰椎病变（神经根压迫和椎管狭窄、颈腰椎退行性变等）、脑梗死、格林-巴利综合征；
（2）严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；
（3）药物尤其是化疗药物引起的神经*性作用以及肾功能不全引起的代谢*物对神经的损伤。
2、明确的糖尿病病史。
3、诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
4、临床症状和体征与DPN的表现相符。
5、有临床症状（疼痛、麻木和感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉和温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。
DSPN的诊断分层：
确诊：有远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。
临床诊断：有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征为阳性。
疑似：有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征阳性。
亚临床：无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常。
（二）糖尿病自主神经病变的诊断
1、心血管自主神经病变
糖尿病心血管自主神经病变的诊断标准依据临床症状和/或体格检查，包括静息性心动过速（即静息心率次/min），直立性低血压［由卧位、蹲位到直立位时收缩压下降20mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压下降10mmHg］，且心率没有代偿性增加。心率变异性和24h动态血压监测可作为辅助诊断。
糖尿病心血管自主神经病变的诊断依据：
（1）副交感神经系统：深呼吸时心率改变试验[以6次/分钟的速度（5s深吸气、/分为阳性]，直立时心率改变试验（记录平卧位心率后，于5秒钟内迅速立起，继续记录30次心博周期，若心率变化小于15次/分为阳性），Vals?5s深呼气，循环持续1分钟）呼吸，计算深呼及深吸时每分钟心率的差别，若小于10次alva动作时心率改变试验（深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作15秒后自然呼气，若前后心率比值小于1.10为阳性）。
（2）交感神经系统：直立时血压改变试验阳性。
（3）通过5min静息心电图记录或24h动态心电监测可评价心率变异性试验阳性。
以上有二项检查结果阳性时，应怀疑心脏自主神经病变；三项检查结果阳性时，可以诊断。
2、消化系统自主神经病变
胃轻瘫：对于血糖控制不佳或不明原因上消化道症状（早饱、腹胀、恶心、呕吐等症状）的患者，建议筛查是否存在胃轻瘫。
胃轻瘫诊断方法：
（1）进食后4h内每隔15分钟做一次可消化固体的闪烁图扫描，测定胃排空情况。
（2）13-碳呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。
（3）胃轻瘫应排除应用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和阿片类等影响胃排空药物、消化道梗阻、消化性溃疡（胃镜或胃钡餐）后方可诊断。
3、膀胱自主神经病变
膀胱测压（包括排尿前后膀胱容量评估）、尿动力学检查等，可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病变。
4、其他自主神经病变
（1）排汗异常
简单排汗测试、Sudoscan等可辅助评价排汗功能。也可用汗印法诊断膏贴进行排汗神经功能检测，该方法简便，可早期筛查。
（2）无症状低血糖
对低血糖感知异常，应加强血糖监测，及时处理。
鉴别诊断必须排除其他原因引起的神经病变，具体排查手段包括检测血清中维生素B12、四氢叶酸水平，检测甲状腺功能、全血细胞计数和蛋白免疫电泳等。
治疗（一）治疗原则。糖尿病周围神经病变（DPN）的治疗主要针对以下三个方面：
1、改善代谢、神经修复等针对病因的治疗；
2、针对神经病变发病机制的治疗；
3、针对患者的症状应用止痛药物等对症治疗。
（二）常规治疗
1、代谢控制是DPN治疗的基础，包括：
（1）控制血糖：建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以内，但具体控制程度应个体化。
（2）控制血压：建议应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙离子拮抗剂（CCB），将血压控制在/80mmHg以下。
（3）调节血脂：低脂饮食，应用他汀类、非诺贝特等药物。
（4）戒烟。
（5）运动。
2、体位性低血压应避免加重低血压的药物，确保有足够的盐和液体摄入，规律运动锻炼，使用腿部和腹部压缩服装等。
3、胃轻瘫患者需饮食调整，例如少食多餐、减少饮食中脂肪和纤维素的含量，用小颗粒饮食，停用影响胃肠动力的药物。
4、膀胱功能障碍患者避免尿潴留，勤于排尿，排尿前膀胱外按摩。
（三）药物治疗
DPN的药物治疗较为复杂，所有药物应在医生指导下使用。
（四）中医治疗
活血化瘀类中药，可通过改善微循环治疗DPN。建议患者在正规医疗机构就诊，在专业中医师指导下进行治疗。
（五）其他治疗
对有神经病变的足溃疡，除了给予相应的神经病变治疗，同时，要给予足部压力测定，进行减压治疗等。
预防与监测（一）预防
早期诊断和治疗是防止糖尿病神经病变的基本措施。
1、尽早积极严格控制高血糖、高血压、高血脂、戒烟，进行综合代谢控制。
2、加强足部护理：选择透气性良好质软的合脚的鞋袜，必要时定制减压鞋垫或鞋子。经常检查并取出鞋内异物。患者应每日洗脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。
3、定期进行筛查及病情评价：
（1）在诊断糖尿病后应至少每年检查一次DPN。
（2）对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每3～6个月复查一次；一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病，应特别保护丧失感觉的双足，以减少皮肤损伤和截肢的风险。
（二）日常监测
1、监测血糖、血压、心率，日常注意观察足部有无不适或其他表现。
2、诊断后每年至少接受1次糖尿病周围神经病变（DPN）评估。
3、病程长或伴随眼底病变、肾病等微血管并发症的高危患者，应每隔3~6个月进行复查。
4、出现下肢发凉、麻木、疼痛症状，特别是出现足部溃疡，及时就医。
十、就医指南
所有2型糖尿病患者在确诊时就应接受远端对称性多发性神经病变（DSPN）筛查，1型糖尿病患者则在确诊5年后每年至少接受一次糖尿病周围神经病变（DPN）筛查。就诊科室：内分泌科就诊，必要时可转诊至神经内科、骨科专科。
总结：糖尿病周围神经病变是糖尿病患者常见的并发症之一，以远端对称性多发神经病变最多见，早期症状主要是疼痛和感觉异常，如，蚁走感、寒冷感、灼热感等，约50%无症状，患者糖尿病足发生风险高。尽早积极严格控制高血糖、高血压、高血脂、戒烟等可以延缓糖尿病神经病变的进展。
特别说明：本文主要内容整理自《实用内科学》、《中国2型糖尿病防治指南》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，医院诊治。
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