北京治疗白癜风的好医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html现在，“无脉”作为一种以特殊面目出现的脉象，一经提及，中医专业人员几乎都会联想到现代西医所讨论的无脉症，却鲜有人知晓“无脉”是我们中医在临床上常见的病理脉象之一。在古代医籍中，无脉亦有称之为脉绝、脉停、脉不至。我父亲姚荷生先生十分强调无脉在临床上的诊断价值，该脉关乎死生，为医者不可不察。医院校教科书中几乎未曾提及无脉，缺乏关于无脉指感形象的描述及其形成机理与诊断意义的阐释；即便有所涉及，往往将其归于无脉症，或是归于“脉微欲绝”，或将其归入伏脉进行讨论，不免有所遗漏或偏颇。鉴于上述理由，笔者将个人的一些浅显体会成文，希冀与同道共商榷之。（一）无脉之象无脉是指一手之寸关尺或两手之寸关尺“无脉”而言，即无论浮中沉取，指下都没有脉搏搏动，而此时呼吸心跳尚存者。无脉是一种特殊的脉搏搏动状态，除却现代医学所讲的无脉症，临床上可以依据无脉时间的长短，将其归纳为“脉骤停”与“无脉”二种。所谓“脉骤停”即在脉象疾数之时，脉搏突然消失，持续几秒、十几秒至数分钟后，脉搏又逐渐显现，确切地讲，脉骤停是无脉的一种特殊类型。而“无脉”是持续一段时间没有脉，没有脉的时间可以持续十余分钟至数小时。脉骤停是有前提的：一是突然停；二是时间持续得不是很长；三是在停之前脉象很快，甚至很有力。因为脉骤停其无脉状态持续的时间颇短，往往在极短的时间内恢复脉搏搏动，加之其临床诊断意义有别于无脉，故将其归入“临床上几种特殊病脉的转变”一讲中讨论。无脉与伏脉则是截然不同的两种脉象，伏脉者，脉来伏隐，重按推筋着骨始得，或曰：“极重按之，着骨乃得”。我们医生绝对不能混同视之。除了现代医学所称的无脉症，我们临床上所能见到的无脉，其无脉脉搏搏动时间可以持续十来分钟到数小时，就一般而言，多在十几到数十分钟之间，在我四十余年的临证中，只有一例长达一个半小时，那是二十世纪六七十年代，医院工作时遇到的。但尚须注意，长期一个手无脉，并不等同于双手无脉。倘若患者脉搏消失了十来分钟，甚至一个小时，我们医生肯定是既紧张又忐忑，真有点儿害怕，因为它的诊断意义跟脉骤停相比不太一样。如果呼吸还在，拿听诊器一听，心跳还在，便是我们所讲的无脉。一般是因为收缩压过低（40mmHg）、心房纤颤、心室纤颤或室扑。心房纤颤有少部分可以出现无脉，当然更多的是三五不调，时时歇止，但少部分会出现无脉；心室纤颤一般会出现无脉，而这个时候用听诊器听诊，并听不到心跳，但患者皆有呼吸存在，张仲景称之为无脉，有时候亦讲脉绝，张仲景形容无脉用的词汇有几个，但无脉应该是最合适的。无脉经过抢救以后脉象大部分能够恢复。有时候慢性心脏病，突然心室纤颤，一下无脉，我们医生要能及时做出判断，如果慌了手脚，那怎么能行啊！（二）无脉产生的机理及诊断意义1.正气虚极或暴脱（阴阳气血虚、暴脱），上脱、下脱（下脱最常见，大便不止）、外脱（少见）。肾气虚极是产生无脉的最常见机理之一，既可以是慢性虚损，渐至阳衰阴竭，亦可因大汗、吐泻、亡血等急性发作，暴脱虚极，即阴阳气血的极虚与暴脱之脱证，皆可出现无脉。在这些产生无脉的脱证中，最常见的是上、下脱。脱证可以分为上脱、下脱、外脱，造成无脉的多见于上、下脱，外脱造成无脉的比较少。先说下脱，下脱临床最常见。本书“硬脉”一节用来举例的胡姓老人就是一个典型的下脱。病人的肛门括约肌都已经失禁了，大便已经失禁了，滑脱，下脱，一天十几次、二十几次大便，次数有时都讲不清楚。随着大便的自利无度，拉到后面都没有什么东西可以拉了，阳随下脱，以致阳脱。张仲景讲“此为亡血，下之死”（《伤寒论》条）。实际上是亡阴，自利无度，阴液也下脱。阴脱、阳脱、气脱、血脱都可以走下而脱，也都可以见到无脉。下脱，用现代医学的话讲就是它能导致水和电解质大量丢失、血容量不足等。大便的滑脱，自利无度，下利不止，不是下脱吗？子宫功能性出血，妇产科的前置性胎盘，一生孩子，胎盘就提前剥离，“哗啦”出一地的血，血从下脱，不是下脱吗？大便出血，肠伤寒中出血性的合并肠出血哗啦”一便池的血，人就虚脱休克了，不是下脱吗？这里我们要强调一条，不光是心室纤颤没有脉，无脉一大部分是由于泄下无度、大出血、失精造成的，我们可以在以后的临床上体会。临床上，很多收缩压低于40mmHg或者低于30mmHg的病人就没有脉，因为这个时候是休克期，有效循环血量大大的不足，血液根本撑不起脉管的跳动来，血压差极小，也就十几、二十几毫米汞柱，那脉就没了。下脱、脱血，血压很低，有的甚至低到零，那就肯定无脉。下脱还可以见于失精的病人，目前社会尚出现了一些乌七八糟的事情，临床上失精的病例逐渐多见起来，失精所导致的无脉也就多了，过去认识失精只能在中医经典和文学作品中可以见到，诸如《红楼梦》中贾瑞之死与《金瓶梅》中的西门庆之死，皆是失精所致。上脱，临床上也不少见，诸如胃及十二指肠溃疡、门静脉高压症的上消化道大出血就会出现上脱，尤其很多肝硬化腹水的病人，食管静脉曲张、胃底静脉曲张，颈下的血管迂曲粗大，一旦破裂，就会大出血，我见过一血吸虫肝硬化的病人，吐了一脸盆血，“哗啦”血就涌上来，出了一地的血，便是我们所谓的血脱，其后气也随血脱，也可无脉，毕竟失血过多，血容量严重不足了。而外脱，最常见的一个症状就是突然大汗淋漓，表气不固，正气耗散，不能收摄津液所致。张仲景曰“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴”、“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”，阳虚，阴寒凝闭于内，阴盛格阳，若大汗淋滴，恐致亡阳。有人会讲麻*附子细辛汤不是可以用来治疗少阴病吗？但麻*附子细辛汤，其脉反沉，何况还有发热这个正邪相争的症状在，故知病人无虚阳浮越于外，可微发汗。从总体而言，少阴寒证“不得有汗”。麻*附子细辛汤证的关键作用在于袪寒，而非发汗，虽然麻*附子细辛汤证也有些发汗的作用。附子首效是祛寒，而非回阳，干姜亦是同理。本草著作少有言及附子温阳补阳，其性虽温热，却不是补药，肉桂才是补药。附子主要的功效是祛少阴之寒，附带有点儿温补。少阴病可以发汗的前提是明辨虚实。少阴虚寒证，倘若有了汗，便是阳气外脱，需重用生附子，加用猪胆汁、人尿反佐，此时宜用参附汤，而且生附子要多用；而四逆汤的药力略逊一筹，应在用参附汤的基础上并宜合用参萁黑锡丹与鹿茸。黑锡丹中的黑锡潜阳、回阳、振阳，收敛阳气。就是说四逆汤治疗少阴虚寒，一旦出现有汗，就以虚为主了，这个时候就不能讲虚实夹杂，而是以虚寒为主，必须要用附子。一虚一实，截然相反，阴阳、表里、寒热、虚实这八纲的大前提必须明确，本源一错，万虑皆失。这是我根据多年的临床经验与教训总结出来的。我就曾造成过产后妇女大汗亡阳，至今都教训深刻。二十世纪六十年代，我在农村做赤脚医生，有一产妇，因着凉，恶寒发热，我便用荆防败*散来治疗，而且剂量也比较大。没过多久，患者的丈夫告诉我，他妻子大汗淋漓，神志不清，出现了明显休克症状，我四诊见脉微，眼睛眯成一条缝，叫她，眼睛就是打不开，疲惫不堪，手脚凉凉的，身上就像刚水洗过一样。我急忙用四逆汤合当归补血汤，患者才逐渐清醒。究其原因，患者系产后，本身血大亏，除了荆防败*散，病人还自行服用了二粒安乃近，她怎耐得住如此发汗解表。你看，一包解表，一包四逆，治得乱七八糟。气为血之帅，外脱了，脉象既无正气的支撑，也无血液的充盈，脉管内血液若无阳气推动与固摄，可以导致无脉。所幸的是，那个产妇经我一阵手忙脚乱的治疗，最后总算是挽救回来了。2.阴阳即将离绝或阴阳离绝，濒临死亡阴阳离绝多发生在久病而危重的时候，由于久病伤及阳气阴血，阴阳难以“负抱”，阴竭阳脱，心主血之力耗竭，灌溉不足，是以脉微或伏或无。3.气血阴阳不相接续这种情况多因跌仆金刃之伤，以及剧痛、晕厥等导致，由于邪气突来，气血阴阳可因而一厥而不续，或气或痰或血瘀均可使脉搏一时滞涩，而形成无脉，其根本原因乃气血逆乱。4.现代医学所讲的无脉症现在无脉症的原因尚不明确，一般而言，除外伤性血管损伤外，可能是感染所引起的变态反应，属于胶原性疾病的范围。无脉症为主动脉及其分支的慢性、进行性且常为闭塞性的炎症，亦称缩狭性大动脉炎。由于受累的动脉不同，产生不同临床类型，其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症为多见，其次是降主动脉、腹主动脉的肢无脉症。无脉症一般发展缓慢，病程常在一年半至十四年。无脉症因大动脉狭窄程度不同可有不同的表现，轻度狭窄或非闭塞性狭窄时，脉可表现为极微弱，中医称之为伏脉，或寸脉部位先无脉，依次波及关尺各部位。完全闭塞时，则可使桡动脉寸关尺和肘动脉均呈无脉表现。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇