窦道与瘘管
窦道是由深部组织通向表面的病理性盲管。瘘管是两端开口的病理性通道样缺损。
1.感染慢性感染,常伴有脂肪组织液化、骨髓炎,如压疮、糖尿病足病、藏毛窦等。
2.手术及外伤术后、外伤后伤口愈合不良,或因外伤及手术时存留于体内的异物如弹片、砂石、纱布、内固定物等所引起。
3.先天性因素与遗传因素有关,如先天性耳前瘘管等。
1.不易愈合,常有手术外伤史或感染病史。
2.局部外口红肿,常伴有脓性分泌物流出,异味明显。
3.常伴有发热症状,通道形态多样,多为细而狭长。
1.血常规、血生化等检查。
2.取创口分泌物做细菌培养及药敏实验。
3.B超检查,查看窦道及瘘管的位置及形态。
4.CT造影检查,沿外口向内加压注入碘比醇注射液,以贴膜封闭外口,行CT检查。
1.非手术治疗对窦道较浅的患者效果较好。
(1)选用敏感抗生素抗感染治疗。
(2)换药治疗。清除窦道表面坏死组织,可使用成纤维细胞生长因子等刺激创面肉芽生长,促进愈合。
(3)持续封闭式负压吸引治疗。清除窦道表面坏死组织后,可将负压材料填塞至窦道腔,窦道末端留存少许空隙勿塞满,以备肉芽增生的空间,或将富血小板血浆凝胶填充窦道后行持续封闭式负压吸引治疗。
(4)半导体激光照射或红光照射理疗。
(5)应用聚乙缩胍敷料抗生物膜治疗,避免窦道内形成生物膜。
2.手术治疗大多数窦道及瘘管都需要手术治疗。
(1)先行CT检查,确定窦道位置及形态,确定手术范围。
(2)术中向外口注入亚甲基蓝注射液,沿染色部位彻底切除管道壁及病变组织,缝合封闭创面。若清创后缺损组织较大,直接缝合易残留死腔,可填充富血小板血浆凝胶及人纤维蛋白黏合剂后再直接缝合封闭创面。
(3)若手术切除范围较大,切口张力高,无法直接缝合,可局部转移皮瓣覆盖、封闭术区切口。
(4)特殊部位的瘘管,如肛门瘘管,术中需保护肛门括约肌,避免出现术后大便失禁,可采用挂线法,术后坐浴换药治疗。
1.术后使用抗生素抗感染治疗。
2.可使用持续封闭式负压吸引装置固定术区。
3.如术区位于肛周,可术后禁食,予以静脉营养支持治疗,减少排便次数,确保术区清洁。
4.如肛周术区创面较大,或感染较重,可暂行结肠造瘘,防止大便反复污染术区。
体表肿物
体表肿物是指位于身体表面,发源于皮肤及附属器、皮下及深部软组织而在体表可以触及的包块。
体表肿物分为肿瘤性和非肿瘤性肿物两大类。
常见良性肿瘤有脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、皮样囊肿等。
常见恶性肿瘤有基底细胞癌、鳞状细胞癌纤维肉瘤、黑色素瘤等。
1.色素痣由痣细胞组成的良性新生物,属于发育畸形,黑素细胞在由神经嵴到表皮的移动过程中,由于偶然异常,造成黑素细胞的局部聚集而成。日晒可增加暴露部位色素痣的数量。
2.皮脂腺囊肿又称“粉瘤”,是皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的皮肤肿块,囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物,并非真性肿瘤。
3.脂肪瘤常见体表肿瘤,来源于增生的成熟脂肪组织,在慢性炎症刺激、全身脂肪代谢异常等诱因条件下,脂肪瘤致瘤因子活性增强,形成基因异常突变,使正常的脂肪细胞异常增生,并向体表突出的肿块。
4.纤维瘤源自纤维结缔组织的良性肿瘤。病因不明,有些病例可能与创伤或射线照射有关。
5.血管瘤起源于血管组织的先天性良性肿瘤。
6.神经纤维瘤原发于神经主干或末梢的神经轴索鞘的雪旺细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤。
7.皮样囊肿属先天性疾病,多由于胚胎发育时期皮肤细胞原基偏离所形成的先天性囊肿,属错构瘤。
8.表皮样囊肿由移位的皮肤表层细胞所生成的囊肿,多因外伤将表皮植入皮下而形成,又称植入性或外伤性表皮囊肿。
9.基底细胞癌多与暴露部位的皮肤受外界因素刺激损害有关。例如,日光长期暴晒,过量的放射线照射,化学物质(主要为无机砷类)刺激,创伤性因素(如慢性溃疡),以及一些已患有癌前病变(如皮脂腺痣、乳头状汗管囊腺瘤及恶变前纤维上皮瘤等)的患者易发生基底细胞癌。
10.鳞状细胞癌其发生与环境有关,尤其与阳光刺激有明显关系。日光长期暴晒和慢性刺激是主要发病潜因,外伤、放射线照射、焦油类衍生物亦可诱发本病,盘状红斑狼疮、慢性溃疡、黏膜白斑、烧伤瘢痕及长期不愈的肉芽肿均可诱发鳞癌。
11.皮肤纤维肉瘤发生于真皮的恶性肿瘤,来源于成纤维细胞或组织细胞,病因和发病机制不明。
12.黑色素瘤恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。颜面部的恶性黑色素瘤常在色素痣的基础上发生,主要是由交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来;口腔内的恶性黑色素瘤常来自黏膜黑斑,约有30%的黏膜黑斑可发生恶变。
1.色素痣多为圆形,大小不一,散在分布,界限清楚,边缘规则,色泽均匀,表面光滑,因色素含量不同,不同部位的痣常呈不同颜色.
2.皮脂腺囊肿是最为多见的一种皮肤良性肿瘤，尤其是处于生长发育旺盛期的青年人。多见于面部、胸背部等油脂旺盛的部位,有时可见到皮脂腺开口被堵塞后形成的小黑点。生长十分缓慢,但患者仍能感到其在逐渐增大。
3.脂肪瘤最常见于颈、肩、背、臀和乳房及肢体的皮下组织,面部,头皮、阴囊和阴唇亦多见；极少数可出现于原来无脂肪组织的部位。发展缓慢,大多对机体无严重不良影响,恶变者甚少。
4.纤维瘤单发或多发,表面光滑呈局限性隆起,或呈乳头状,有色素沉着,触之柔软。根据组织成分和性质可分为软纤维瘤和硬纤维瘤。硬纤维瘤有浸润性，易恶变为纤维肉瘤,局部切除后复发率高。
5.血管瘤常见于新生婴儿,两性相等,既多发于头、面、颈部,也可见于全身任何部位。压之褪色或缩小。因部位、面积、性质、累及范围不同,可导致形态异常和功能障碍,可并发溃破出血,或继发感染。
6.神经纤维瘤多见于皮肤组织,也可发生在胸、腹腔内,单发或多发。表浅的神经纤维瘤,有包膜,不发生恶变;较深而位于软组织内的神经纤维瘤,没有包膜者,不断长大后有恶变为神经纤维肉瘤的可能。神经纤维瘤病则以皮肤组织的牛奶咖啡斑和神经纤维瘤为典型的主要特征。病史较长,发展缓慢。
7.皮样囊肿多见于婴儿,为直径1~4cm的皮下结节,其表面皮肤可活动,但基底常粘连固定,不易推动,质较软,有波动或面团样感。一般增长缓慢。最常见部位为眼周。
8.表皮样囊肿肿物质地较硬,有囊性感,基底可以推动。
9.基底细胞癌属于低度恶性的皮肤肿瘤,是最常见的皮肤癌之一。老年人多见。好发于身体的暴露部位特别是面部(占86%~94%6),尤见于眼眦、鼻部鼻唇沟和颊部。
10.鳞状细胞癌最多见的皮肤恶性肿瘤,约占皮肤癌的90%。鳞癌在30~50岁年龄多发。往往由角化病、黏膜白斑及其他癌前疾病转化而成。好发部位为眼脸、鼻、唇、颞、颊、额、四肢等,包皮、龟头、躯干也可发生,尤其易发于皮肤与黏膜交界处。向周围浸润,触之较硬,迅速扩大形成溃疡,溃疡向周围及深部侵犯,可深达肌肉与骨骼,损害互相粘连形成坚硬的肿块,不易移动,溃疡基底部为肉红色,有坏死组织,有脓液、臭味,易出血,可形成菜花状。
11.皮肤纤维肉瘤相对罕见的皮肤恶性肿瘤,恶性程度较低,较少转移,但极易复发。患者通常为中年人。该瘤可发生于身体任何部位,病程缓慢进行,开始为皮肤一硬性斑块,以后出现淡红、暗红或紫蓝色单个结节或大小不一、相邻的多个结节,呈隆突性外观。
12.黑色素瘤发病率较基底细胞癌、鳞状细胞癌低,但恶性度大,转移发生早,死亡率高,常表现为色素沉着的逐渐增大的结节,周围可有红晕。除巨大先天性色痣癌变的病例多见于儿童外,恶性黑素瘤大多发生于成人。
1.大部分较小的体表肿物在体格检查后无须行辅助检查,但切除术后均需行组织病理检查,不建议术前行瘤体穿刺活检。
2.对于较大的或深度较深、部位贴近重要组织结构的体表肿物,则需在治疗前做B超或MR检查,有助于明确诊断,并制定手术方案。
3.血管瘤常需血管造影或瘤体造影,了解其范围深度与周围重要结构的关系、出入瘤体的主要血管情况。
4.考虑恶性肿瘤者,需行血液肿瘤标志物和胸部Ⅹ线摄片检查,疑有骨质破坏时应做骨Ⅹ线摄片。
1.色素痣根据痣细胞的分布部位,分为皮内交界痣和混合痣,后二者可发生恶变。混合痣和皮内痣要与脂溢性角化病、色素性基底细胞癌、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤等鉴别诊断。与恶性黑素瘤的鉴别诊断在于后者常不对称、边界不清楚、边缘不光滑、颜色不均匀,瘤体发展迅速,易破溃、出血,可形成不规则瘢痕。
2.皮脂腺囊肿于皮脂腺丰富的体表部位出现圆形肿物,触诊柔软或稍坚实,直径1~3cm,肿物与表面皮肤部分相连,与基底组织不连而可移动,囊肿呈单个或多个。在皮脂腺口有一黑头粉刺样小栓,受挤压时可出白色泥状皮脂。常并发感染,造成囊肿破裂而暂时消退,形成瘢痕后易于复发。癌变机会极为罕见。
3.脂肪瘤有一层薄的纤维内膜,内有很多纤维索,纵横形成很多间隔,大小不一,大多呈扁圆形或分叶,分界清楚;边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。不与表皮粘连,皮肤表面完全正常,基部较广泛。检查时以手紧压脂肪瘤基部,可见分叶形态。皮肤可出现“橘皮”状。
4.纤维瘤结合临床表现及组织病理学可诊断。
5.血管瘤红色血管性损害,出生即发病,易于诊断。组织病理为真皮内血管扩大,充满大量红细胞。临床分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤三大类。
6.神经纤维瘤瘤体多发、多样性,质地较软,色素沉着和牛奶咖啡斑为特征性表现,神经干有麻木、触痛或感觉迟钝。
7.皮样囊肿结合临床表现及组织病理学可诊断。
8.表皮样囊肿局部有外伤史,肿物切开可见囊壁为上皮结构,囊内充满角质物。
9.基底细胞癌较少发生转移,转移发生率与病变的大小和深度有关,大于3cm者转移率为2%,直径5cm者转移率为25%,直径10cm者转移率为50%.
10.鳞状细胞癌注意发病年龄、癌肿部位、职业和吸烟嗜好及慢性热刺激,询问有无不稳定性瘢痕、慢性骨髓炎、慢性溃疡病史。明确诊断需组织病理。与基底细胞癌很相似,但角质丰富,随肿瘤发展可出现疼痛.与基底细胞癌相比,鳞癌发展较快,易出现转移。
11.皮肤纤维肉瘤症状和肿瘤形态学表现有助于诊断,确诊需组织病理检查。常被误诊为皮肤纤维瘤而延误治疗。
12.黑色素瘤早期诊断、早期治疗很重要。
体表肿物多需手术切除治疗,术中操作需遵循无瘤原则,即不切割原则和整块切除原则。对癌性溃疡创面,不可使用生长因子等刺激生长类外用药物,也不可使用持续封闭式负压装置,以免刺激肿瘤组织增生。肿物切除后创面小者可直接缝合,创面缺损较大者可用皮
瓣、肌皮瓣修复。但需注意,恶性肿瘤切除后的缺损宜采取植皮手术封闭创面,原则上不宜选择皮瓣或肌皮瓣修复,以免发生肿瘤转移。有淋巴结转移者需行相关巴结清扫。术后病理诊断明确为恶性者,需联系肿瘤科会诊,安排后续检查治疗。
1.色素痣除美容需求外,一般不需治疗。发生在掌跖、腰部腋窝、,腹股沟、肩部等易摩擦部位的色素痣应密切观察,特别是一些边缘不规则、颜色不均匀、直径≥1.5cm的痣更应注意。一旦发现迅速扩展或部分高起,或破溃、出血时,应及时切除。
2.皮脂腺囊肿手术是唯一的治疗方法。以导管开口为中心,沿着皮纹方向设计梭形切口,小心分离,囊壁很薄,应尽量完整地摘除。如果残留囊壁,则易于复发。如果已经发生红肿、疼痛、表面发热等感染表现,应暂缓手术,先通过药物控制感染,等炎症消退后再行手术。
3.脂肪瘤直径1cm内者或多发脂肪瘤,一般不需处理。较大者宜行手术切除。唯一有效治疗方法是手术切除。
4.纤维瘤应早期手术切除,并将与肿瘤紧密相连的周围组织适当切除,硬纤维瘤应早期广泛切除。
5.血管瘤毛细血管瘤可手术切除,根据范围选择直接缝合、皮片移植或皮瓣转移。较大的海绵状血管瘤或蔓状血管瘤常范围广泛,部位深在,无明确界限,难以彻底切除或术中难以控制出血,为手术切除禁忌,可选用铜针治疗。
6.神经纤维瘤治疗方法只有依靠手术切除。多为改善外形与功能,难以根治,可予全切或部分切除,术中尽量减少主干神经损伤,切除创面巨大时,可用皮片或皮瓣修复。对术中出血量要有充分估计和准备。
7.皮样囊肿和表皮样囊肿无感染者均可行囊肿摘除术,术中应注意保持囊壁的完整性。
8.基底细胞癌早期治疗对防止肿瘤转移有很大意义。治疗首选手术,对病灶进行扩大切除,即在病灶边缘2cm处扩大切除整个病灶和部分正常皮肤,并将切除的病灶组织送做病理检查,查看切口周缘和病灶底部直至均无肿瘤细胞发现。如果已经发生转移,则可根据具体情况辅以放疗和化疗。
9.鳞状细胞癌争取早期手术,对较大肿瘤及分化良好者,首选手术扩大切除,切除范围边缘需扩大至正常皮肤2cm,基底应至少达深筋膜层,对侵及骨质者建议截肢。术后可联系肿瘤科会诊进行放疗。
10.皮肤纤维肉瘤治疗首选手术切除。但扩大切除术后其复发率仍然有11%~50%,国外采用Mohs显微外科切除法,复发率可低至2%。
11.黑色素瘤恶性程度高,多数患者发现后很快转移。应尽早扩大、完整切除病变组织,配合化疗、生物、中医药及物理、放疗等综合治疗。对于发生于肢体的黑色素瘤,往往截肢(指)是必要的。
体表肿物切除术后,如无特殊情况,感染发生率低。常见并发症有两种:一是出血形成血肿,导致伤口难以一期愈合;二是囊壁或瘤体切除不全,导致局部复发。术中应注意止血彻底,逐层缝合勿留残腔,对切除瘤体较大者应留置引流,术后常规给予压迫止血。
1.色素痣减少摩擦和外来因素损伤痣体。
2.皮脂腺囊肿有皮脂囊肿者,应特别注意对皮肤的护理,讲究卫生,勤洗澡、更衣。
3.脂肪瘤需注意避免高脂饮食,避免经常熬夜，建立良好生活习惯。
4.血管瘤应注意瘤体部位防护,避免意外损伤破裂导致难以控制的大量失血。
5.表皮样囊肿外伤后换药或缝合需注意皮肤伤口边缘的对齐吻合,避免内翻愈合
6.基底细胞癌平时注意防晒,主要是防止紫外线的长时间强烈照射;注意外露皮肤质地变化,及早发现一些癌前期病变并予以处理在预防上有很大的意义。
7.鳞状细胞癌注意慢性皮肤伤口或陈旧性疤痕反复破溃的及时检查。
8.黑色素瘤早期处理皮肤痣及口腔内黏膜黑斑是预防恶性黑色素瘤最有效的措施。尤其对于足底、阴茎、龟头、阴道等经常摩擦的部位的黑痣应尽早予以去除。对近期有明显色泽加深、范围扩大或有其他变化的黑痣应加强警惕,尽早就医。
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