会阴疝的诊疗
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01概述
肛提肌和尾骨肌形成了盆膈，支持直肠壁，并有助于形成腹腔和坐骨直肠窝之间的自然划分界限。肌肉萎缩或慢性应变引起的应力可削弱盆膈，使直肠壁或腹部脏器进入会阴区域而形成疝。
会阴疝可发生于单侧或双侧。最常发生于肛门旁，有时也发生于腹侧。疝内容物通常包括偏离的直肠壁、血清液或血性液体，以及骨盆或腹膜后脂肪。前列腺、前列腺囊肿、膀胱和小肠也可进入疝囊。公犬最常见，很多是短尾品种。公猫的会阴部尿道造口术会使会阴疝更容易发生。会阴疝最常见的临床表现包括里急后重、大便困难和会阴肿胀。部分或完全尿道梗阻的动物可能会出现痛性尿淋漓、无尿或失禁。
可通过手指直肠检查诊断会阴疝。直肠触诊时，当发生会阴时，检查者的手指能很容易向侧面和尾部移动。当直肠积满类便或扩张、膀胱嵌闭进入疝囊时，触诊可能较困难。
如果发生会阴疝，手指直肠检查时，检查者的手指可向尾侧的会阴区域旋转。
猫可能需要全身麻醉，使其足够放松可进行直肠检查。膀胱翻转可通过尿道插管、造影或会阴部穿刺术进行诊断。
如果会阴部穿刺液是尿液，则样本中的钾和肌酐浓度比血清中高。对于小肠或膀胱梗阻或扭转的动物，会阴痴被认为是手术急症。
02术前管理
血清化学、全血细胞计数、尿液分析用于评价代谢异常，以及是否发生脓*症或感染。发生脓*症或休克的动物应检查是否有凝血异常。如果尿道梗阻，术前将导尿管插入膀胱，保持减压。
根据动物的代谢状况进行支持护理。患高钾血症的动物应进行利尿，直至钾浓度恢复正常，BUN和肌酐降低。
对于猫，在疝修补术前应先治疗潜在的疾病，如巨结肠。对便秘动物可进行灌肠，但应避免在术前12h内进行，因液化的粪便更容易泄露，污染灭菌区域。
实施会阴疝修补术的动物通常在诱导时，以及2~6h后给预防性抗生素。如果可能的话，可通过硬膜外神经阻滞而达到术中和术后镇痛。
会阴和尾根剪毛、备皮。未绝育的公犬应同时为尾部或阴囊前去势术进行备皮。用手指清空直肠，肛门进行荷包缝合。
进行疝修补术时，动物呈会阴部摆位，尾巴向前牵拉。如果尾巴很短，可用帕巾钳夹持，再用绷带将其向头侧牵拉。有的临床医生会放置导尿管，以便在分离时辨别尿道。
03手术
会阴疝修补术的手术技术包括原位对合、闭孔内肌瓣、人工合成或生物植入物（如，聚丙烯阿状材料或猪小肠黏膜下层），以及半腱肌或臀浅肌瓣。
双侧疝修补术可在同一麻醉过程中实施，用肌肉瓣或植入物闭合疝。同时存在直肠脱出或会阴疝复发的动物，除会阴疝修补术外，还推荐实施结肠固定术；有的术者会对膀胱翻转的动物实施膀胱固定术。
闭孔内肌瓣会阴疝修补术为疝孔提供绝好的覆盖。闭孔内肌是一个扇形结构，覆盖在闭孔表面的背侧。起源于耻骨内缘和坐骨弓后缘，在荐坐韧带下延伸至外侧。肌腱通常有3个独立的分支。在肌肉腹外侧面汇集。闭孔内肌和子肌的肌腱沿坐骨小切迹延伸，在进入转子窝前与闭孔外肌肌腱汇合。为改善覆盖性，减轻张力，在实施会阴疝修补术时，可在坐骨内侧横断闭孔内肌肌腱。
阴部内动脉和静脉、阴部神经经过闭孔内肌背侧。在提肛肌后缘，直肠后神经与阴部神经分离，进入肛门外括约肌，略低于括约肌中部。在骨盆腔内，坐骨神经从闭孔内肌头侧经过。骨盆外的坐骨神经沿闭孔内肌肌腱外侧面。实施会阴疝修补术的过程中，通过限制对闭孔内肌背侧的测离，以及在跨越坐骨前横断肌腱，防止对血管和神经的损伤。
由于未绝育公犬有较高的复发率，在会阴疝修补术前或术中应实施去势术。可通过阴囊前切口或阴囊尾侧通路实施去势术。尾侧去势术难度较大，但是可以在犬保持会阴部摆位时实施。
04手术技术：闭孔内肌瓣疝修补术
1在肛门旁2~4cm处平行肛门做弧形皮肤切口。切口由肛门背侧直至坐骨结节腹侧至少2~3cm。
通过延伸至坐骨结节腹侧的弧形切口暴露疝内容物。
2用剪刀或手指穿过皮下层直至疝囊，并扩大皮下切口，可能会有液体流出。
3有必要的话，将膀胱推回腹腔前通过穿刺术清空膀胱。
如果膀胱充盈，穿刺排空膀胱。
4使用“海绵棍”——用Alis组织钳夹持两次折叠的纱布海绵，减少疝内容物。
用“海绵棍”减少疝内容物。
5辨别会阴部的肌肉和血管
会阴部解剖。R，直肠；L，提肛肌；C，尾骨肌；IO，闭孔内肌。箭头指示阴部内动脉和静脉。
6将食指和中指放在坐骨结节的内侧和外侧，以回推组织，并勾勒出肌肉切口的区域。沿坐骨背侧和尾侧边缘切开闭孔内肌的附着部，向下直至骨骼。
将食指和中指置于坐骨结节边缘，切开闭孔内肌的附着。
7在闭孔内肌下方紧贴骨骼插入骨膜剥离子。将肌肉从坐骨掀起，至闭我尾侧缘头侧。
8将食指插入肌肉下方，触摸外侧和内侧，以确认尾侧坐骨附着已被切断，特别是沿肌肉的外侧缘。
9如果需要的话，在肌肉尾部边缘做牵引线以便确认。
10将弯的Kelly止血钳尖端向下，在闭孔内肌腱上、背侧肌纤维下插入。
11向前旋转止血钳，尖端向后垂直，暴露闭孔内肌腱的3个分支）。
用弯的Kelly止血钳撤起肌肉后，暴露闭孔内肌肌腱。
12用剪刀或手术刀在止血钳上方切开肌腱。这样做可防止对坐骨神经的损伤。
13用食指触诊肌肉瓣下方，确认肌肉瓣侧面和尾内侧附着处已游离。如果需要进一步向头侧分离。用食指轻轻地抬起肌肉。
14在肛门外括约肌和闭孔内肌之间预置4~6根2-0单股可吸收缝线。
a.通过轻轻滑动弯止血钳确认肛门外括约肌，止血钳尖端向后，沿直肠壁从头侧至尾侧移动。直至尖端到达垂直方向的括约肌（图47-8）。括约肌肌纤维沿背腹侧方向分布。
在闭孔内肌和肛门外括约肌之间预置缝线。要确认肛门外括约肌，可轻轻将弯点血钳尖端沿直肠壁移动直至勾住括约肌。
b.将全层闭孔内肌穿一针，包括背侧筋膜和肛门外括约肌。
c.将第一根缝线置于闭孔内肌腹内侧边缘和肛门括约肌腹侧区域之间。肛门括约肌的腹侧区感通常很难辨别，比较肛门的部位和缝线，以确定是否在正确的部位。
d.在缝线末端夹上止血钳。牵拉缝线以确认肛门向外侧移动，这样才能使对合成为一个整体。
15如果能分辨出提肛肌/尾骨肌，在其与肛门外括约肌背侧留置一根或多根缝线。可能的话，将其与闭孔外肌缝合在一起。
如果可能的话，提肛肌或尾骨肌背侧也留置缝线。
16缝线放置好之后，拉紧，使组织对合但不至于坏死。在收紧第一根或前两根缝线后，去掉海绵棍。
17使用间断缝合闭合皮下组织和皮肤。
18在未绝育公犬，暴露阴囊背侧区域，以实施尾侧去势术，或重新摆位，实施阴囊前去势术。
05手术技术：尾侧去势术
1在尾背侧阴囊和会阴部皮肤交接处做皮肤切口（图47-10），切口深度至阴茎体的浅层。
尾部开放式去势术切
2将睾丸推向背侧，延伸切口的长度和深度，以实施开放性去势术。
3将睾丸从切口推出。精索比常规去势术短，需要用更大的力牵引睾丸使其从阴囊中游离出来。
4暴露睾丸血管和韧带，如常规去势术一样剪断。
5从同一切口摘除另一睾丸，切开被覆组织实施开放式去势术。
6间断缝合闭合皮肤。
06术后注意项项
动物苏醒前，用手指进行直肠检查，以确认疝已修复。应感觉到像正常动物一样，直肠壁被牢固支撑。给镇痛剂数日。伤口愈合前可使用低残渣的日粮和粪便软化剂（如乳果糖），以减轻术后努责。推荐术后1周佩戴伊丽莎白圈，以防自损。
会阴疝修补术后常见的并发症包括肿胀、伤口感染、里急后重、直肠脱出、大便或尿失禁，以及疝复发。
围手术期使用抗生素和严格的无菌操作可降低伤口感染的发生率。术后里急后重可引起直肠脱出。治疗包括使用粪便软化剂、镇痛剂和乙酰丙嗪以减少努责，有的动物可能需要进行结肠固定术。
大便失禁不常见，可能由潜在疾病或直肠后神经的损伤造成。如果手术中提伤了肛门外括约肌的神经，可由对侧的神经而恢复支配。尿失禁可发生在膀胱折转后，如果缺血或过度扩张引起逼尿肌严重损伤，尿失禁可能会一直存在。
会阴疝复发可能与原发疾病的持续、手术技术差或闭孔内肌萎缩有关。未绝育公犬的复发率较高，在未治疗的巨结肠患猫可能更常见。
如果缝合时未包括肛门外括约肌，则闭孔内肌会阴疝修补术易失败。肥胖犬很难分辨肛门外括约肌，特别是垂直部分。复发的会阴疝修复可选择结肠固定术、修复网或半腱肌瓣。可实施腹腔膀胱固定术暂时的防止膀胱折转；但是，单独实施膀胱固定术不能长期预防复发。
07参考文献
BrissotHNctal.Useoflaparotomyinastagedapproachforresolutionofbilateralor