中医诊断学--问诊（二）
问汗概述
1.概念
“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。
问汗的内容及意义
（一）意义
诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。
（二）内容
1.辨汗出有无。
2.辨汗出时间。
3.辨汗出部位。
表证辨汗
（一）表证无汗
恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧。
外感寒邪引起的感冒。
寒主收引，毛孔郁闭故无汗。
（二）表证有汗
1.恶风发热伴有汗出，脉浮缓。
2.外感风邪为主引起的感冒。
3.风性开泄，毛孔疏松故有汗。
里证辨汗
1.里热汗出
为外邪入里化热证或里热炽盛证。
2.里证无汗
见于久病患者，为津血亏虚、生化乏源之里虚证。
特殊汗出
1.自汗：日间汗出，动则甚，主气虚、阳虚证。
2.盗汗：入睡汗出，醒后自止，主阴虚内热。
3.大汗：病情危重时出现大汗不止，为亡阴或亡阳之脱汗。
中医诊断学--问诊（三）
疼痛的病机
1.问疼痛的内容——性质、部位、程度、时间和喜恶。
头身痛的要点和临床意义
头身痛问诊的内容：自觉症状，症状休作时间，症状发生部位，症状性质和其他兼症情况。
（一）头痛
1.临床表现
头痛可表现于不同部位，其发作时间和性质也不尽相同。
2.临床意义
（1）根据疼痛部位
前额部连眉按骨痛，属阳明经头痛。
后头部连项痛，属太阳经头痛。
巅顶痛，属阙阴经头痛。
头侧痛，属少阳经头痛。
（2）根据头痛性质不同，辨识外感内伤和病性的寒热虚实：
外感头痛，发病急，病程短，头痛较剧，病无休止，系感受风、寒、暑、湿等邪所引起，属实证。
内伤头痛，发病慢，病程长，头痛较缓，时痛时止，系气血精髓亏少，不能上荣于头，使脑海空虚所致，属虚证。
（二）头晕
1.临床表现
病人自感头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转，不能站立，常伴有恶心呕吐，甚则晕倒。
2.临床意义
根据头晕的不同情况，可以鉴别疾病的不同性质：
（1）病人头晕胀痛，为肝阳上亢。
（2）头晕昏沉，属痰湿内阻所致。
（3）头晕眼花，为气血两亏。
（4）头晕耳鸣，腰膝酸软，为肾精亏虚所致。
（三）身痛
1.临床表现
全身肌肉关节疼痛，发病新久不一。
2.临床意义
新病身痛多由感受外邪所致者，常见于风寒、风湿表证，或感受署湿疫*，称“阳*”。久病身痛，卧床不起，多属营气不足，气血不和。
（四）身重
1.临床表现
身体有沉重酸困的感觉。
2.临床意义
头身困重，兼见脘闷纳呆、便溏、苔腻为感受湿邪所致。身重嗜卧，少气懒言，倦怠乏力为脾气亏虚所致。
（五）四肢痛
1.临床表现
四肢关节肌肉疼痛，或为游走不定，或为重着不移，或局部红肿结节。
2.临床意义
关节游走性疼痛，由感受风邪所致行痹证。
疼痛剧烈不移，属感受寒邪的痛痹。
四肢疼痛重着，是湿邪引起的著痹。
四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑，为湿郁化热的热痹。
（六）腰痛
1.临床表现
腰痛绵绵酸软，或冷痛重着，或刺痛不移。
2.临床意义
肾虚腰痛，腰部绵绵作痛，酸软无力。
寒湿腰痛，腰部冷痛沉重，阴雨天加剧。
瘀血腰痛，腰部痛如针刺，痛处固定不移拒按，活动受限。
胸痛的要点和临床意义
1.临床表现
主要表现为不同性质的疼痛，如憋闷、绞痛、窜痛、刺痛等。同时还会有痰浊或其他各种兼症出现。
2.临床意义
胸部疼痛，多属心肺病证的反映
胸痹：胸痛憋闷，痛引肩臂。
真心痛：胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节，因心脉急骤闭塞不通所致。
肺痈：胸痛而咳吐脓血腥臭痰。
气滞疼痛：胸胀痛走窜，太息易怒。
血瘀疼痛：胸部刺痛，固定不移。
肺实热证：胸痛，壮热面赤，喘促鼻煽。
肺阴虚证：胸痛，潮热，盗汗，咳痰带血。
痰湿犯肺：胸闷咳喘，痰白量多。
胁痛的要点和临床意义
1.临床表现
胁部以疼痛为主，胀、灼、刺、窜痛等。
2.临床意义
肝胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位。
询问胁部的异常变化，主要可以了解肝胆及其经脉的病变。
胁胀痛：太息易怒，多为肝气郁结。
胁肋灼痛：面红目赤，多为肝火郁滞。
胁肋胀痛：身目发*，为肝胆湿热。
胁部刺痛：固定不移，为瘀血阻滞。
胃脘痛的要点和临床意义
1.临床表现
胃脘主要症状是疼痛，如胀、灼、冷、隐、刺痛等，同时常表现与饮食、寒热有密切关系。
2.临床意义
主要可以诊察胃腑病变情况。
胃脘冷痛剧烈，得热痛减，属寒邪犯胃。
胃脘灼热疼痛，口臭便秘，属胃火炽盛。
胃脘胀痛、嗳气，部怒则痛甚，为胃腑气滞。
胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水，属胃阳虚。
胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。
胃脘刺痛，痛有定处，属胃腑血瘀。
腹痛的要点和临床意义
1.临床表现
腹部以各种性质的疼痛为主与寒热、饮食等因素多相关。
腹部的范围较广，脐以上为大腹。脐以下为小腹，小腹两例为少腹。
2.临床意义
询问腹部变化，可以察知所在脏腑病证的寒热虚实。
大腹隐痛，喜暖喜按，便溏，为脾胃虚寒。
绕脐痛，起包块，按之可移，为虫积。
凡腹痛暴急剧烈，胀痛，拒按，得食痛甚，多属实证。
凡腹痛徐缓，隐痛，喜按，得食痛减多属虚证。
凡腹痛得热痛减，多为寒证。
凡腹痛，痛而喜冷，多属热证。
小腹胀痛，小便不利，为癃闭。
小腹刺痛，小便自利，为蓄血。
少腹冷痛，牵引阴部，是寒凝肝脉。
中医诊断学--问诊（四）
问耳目
耳与目均为身体的感觉器官，又分别与脏腑经络有联系。询问耳目的状况，可考察耳目局部的病变，亦可了解全身病变。
（一）问耳
1.耳鸣
（1）临床表现
耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。
（2）临床意义
暴鸣声大，以手按之更甚者，属实证，多由肝胆三焦之火循经上扰所致。
鸣声渐小，以手按之可减轻者，属虚证，多由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
脾湿过盛，清阳不升，清窍失养，亦可致耳鸣。
2.耳聋
（1）临床表现
病人有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失。
（2）临床意义
耳聋有虚实之分
①以下属实证，较易治
伤寒耳聋，多系邪在少阳，经气闭塞所致。
温病耳聋，多为邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达所致。
外感风温，鼻塞头重也可致耳聋。
②以下属虚证，难治
久病、重病出现耳聋，则为心气虚衰，肾惫精脱所致，病属危侯。老年耳虚精衰。
3.重听
临床表现：听声音不够清楚。
临床意义：多为风邪所致，或属肾经有热。或是下元已亏，上盛下虚。
（二）问目
1.目痛
临床表现：单眼或双眼疼痛。
临床意义：目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状为青风内障。
2.目眩
（1）临床表现
视物旋转动荡，如在舟车之上。
（2）临床意义
肾阴亏虚，肝阳上亢者，目眩兼头晕头胀，面赤耳鸣，腰膝酸软。
痰湿内蕴，清阳不升者，目眩兼头晕、胸闷、体倦、肢麻、恶心、苔腻。
3.目昏
（1）临床表现
两目昏花，干涩，视物不清。
（2）临床意义
可见于久病、虚证及老年人。多由气虚肝血不足，肾精亏耗，目失所养而致。
4.雀目
（1）临床表现
一到*昏视力明显减退，如雀之盲。
（2）临床意义
属肝虚为病。
问睡眠
问诊内容：问睡眠的质量；问睡眠的具体表现；问睡眠的主要兼症。
（一）失眠
1.临床表现
是以经常不易入睡，或唾后易醒不能再睡，或时时惊醒而睡不安稳，甚至彻夜不眠为特征的病证，且常伴有多梦。
2.临床意义
病人不易入睡，兼心烦，潮热，腰膝酸软，属心肾不交。
睡后易醒，兼心悸，纳少乏力，属心脾两虚。
失眠而时时惊醒，兼眩晕胸闷，胆怯，心烦，口苦恶心，属胆郁痰扰。
失眠而夜卧不安，兼脘闷暖气，舌苔厚腻，食停胃脘之征。
（二）嗜睡
1.临床表现
神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡为其临床特点。
2.临床意义
困倦易睡，兼见头目昏沉，属痰湿困脾。
饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱，属脾气虚弱。
病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微，属心肾阳衰。
病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数者，属温病热入营血。邪陷心包，蒙蔽心神，热盛神昏而致昏睡。
问饮食与口味
问诊内容：问饮食喜恶与多少。问口渴情况及水入情况。问口味异常情况。
（一）问饮食
1.口不渴
（1）临床表现：虽病而不渴。
（2）临床意义：标志着津液末伤，多见于寒证或是没有明显的热邪。
2.口干
（1）临床表现：口虽干渴，但水入口而嗽水不欲咽。
（2）临床意义：属内有瘀血。
3.口渴多饮
（1）临床表现：病人口渴明显，饮水量多。
（2）临床意义：是津液大伤的表现。
临床常见有以下三种情况：
口大渴喜冷饮，属实热证。是里热亢盛，津液大伤，饮水自救的表现。
大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦为消渴病。
汗、吐、下利后，因津液耗伤，亦可出现口渴多饮。
4.渴不多饮
（1）临床表现：病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。
（2）临床意义
临床常见的有以下几种情况：
口干但不欲饮，属阴虚证。
口渴饮水不多，属湿热证。
渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，属痰饮内停。
5.食欲减退
（1）临床表现：病人不思进食或甚则厌食。
（2）临床意义
临床常见有以下四种：
食少纳呆，兼见消瘦乏力，属脾胃气虚。
脘闷纳呆，兼见头身困重，属湿邪困脾。
纳少厌油食，兼见*疸胁痛，属肝胆湿热。
厌食，兼见嗳气酸腐，属食滞内停。
此外，妊娠厌食呕吐为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。不严重者属生理现象。
6.多食易饥
（1）临床表现：病人食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，身体反见消瘦。
（2）临床意义
临床常见有以下两种：
多食易饥，兼见口渴心烦，口臭便秘，舌红苔*，属胃火亢盛，腐熟太过所致。
多食易饥，兼见大便溏泻，属胃强脾虚。
7.饥不欲食
（1）临床表现：病人有饥饿感，但不想进食或进食不多。
（2）临床意义
可见于胃阴不足的病人。症见饥不欲食，胃中有嘈杂，灼热感，舌红少苔，脉细数，是胃阴不足，虚火内扰所致。
8.偏嗜食物
（1）临床表现：病人嗜食某种食物或异物。
（2）临床意义
临床常见的有以下面两种：
嗜食生米、泥土等异物，多见于小儿，往往是虫积的征象。
妇女妊娠期间，偏食某种食物，一般不属病态。
此外，询问病人在疾病过程中食欲和食量的变化，亦可以了解疾病的转归。病人食欲好转，食量渐增，表示胃气渐复，预后较好。病人食欲减退，食量渐减，表示胃气衰退，预后较差。久病，重病本不能食，而突然暴食，称为“除中”，是脾胃之气将绝之象，属病危。
（二）问口味
口淡乏味，属脾胃气虚。
口甜或粘腻，属脾胃湿热。
口中泛酸，属肝胃蕴热。
口中酸馊，属伤食。
口苦，属热证。可见于火邪为病和胆热之证。
口咸，多属肾病及寒证。
中医诊断学--问诊（五）
问二便
二便的临床表现可反映饮食物的消化情况及水液代谢情况。
问诊项目：排便次数及时间，二便量、色、质及气味，排便时伴随症状。
（一）问大便
健康人一般每日或隔日大便一次，排便通畅，成形不燥，内无脓血、粘液和未消化食物等。
排便异常主要有便次异常，便质异常，排便感异常。
1.便次异常
（1）便秘
①临床表现：大便燥结，排出困难，便次减少，甚则多日不便。
②临床意义
病人高热便秘，腹满胀痛，属实热证。
病人大便秘结，面色苍白，喜热饮，属冷秘。
病人便干，舌红少苔，脉细数，属阴虚。
久病，老年或产后便秘，多属气液两亏。
（2）泄泻
①临床表现：便次增多，便质稀薄。
②临床意义
病人纳少腹胀，腹部隐痛，大便溏泄，属脾虚。
黎明前腹痛作泻，泻后则腰膝酸冷，属肾阳虚。
病人脘闷嗳腐，腹痛泄泻，泻后痛减，属伤食。
病人情志抑郁，腹痛外泻，泻后腹痛减，属肝郁乘脾。
2.便质异常
（1）完谷不化
临床表现：大便质稀，含存未消化的食物残渣。
临床意义：多见于脾虚或肾虚泄泻。
（2）溏结不调
临床表现：大便时干时稀。
临床意义：见于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多属脾虚。
（3）脓血便
临床表现：大便中央有脓血粘液。
临床意义：痢疾。
（4）黑便与血便
临床表现：便黑如油是远血，便血鲜红是近血。
临床意义：远血主脾胃虚寒或湿*，近血主大肠湿热或为风热。
3.排便感异常
（1）肛门灼热
临床表现：排便时肛门有灼热感。
临床意义：属大肠湿热，见于暑泻。
（2）排便不爽
临床表现：腹痛而排便不畅。
临床意义：多属肝郁乘脾，便溏如*糜揭下不爽，是湿热蕴结大肠，肠道气机传导不畅。
（3）里急后重
临床表现：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。
临床意义：见于痢疾，是湿热内阻，肠道气滞所致。
（4）滑泻失禁：久泻不愈，大便不能控制，滑出不禁。
临床意义：属脾肾阳虚，肛门失约。
（5）肛门气坠：肛门有下坠感，甚则脱肛。
临床意义：属脾虚中气下陷。
（二）问小便
健康成人在一般情况下，日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜排尿量约～毫升。小便的尿量，尿次和排尿感异常，主要有下列情况：尿量异常，尿次异常和排尿感异常。
1.尿量异常
（1）尿量增多
临床表现：病人小便清长量多，畏寒喜暖，口渴，多饮，消瘦。
临床意义：多属虚寒证，亦见于消渴病。
（2）尿量减少
临床表现：小便短赤量少，尿少浮肿。
临床意义：多属实热证，或汗、吐、下后伤津所致。亦可见水肿病，由肺脾肾脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。
2.尿次异常
（1）小便频数：小便短赤，频数急迫，小便澄清，频数失禁，夜尿增多，小便清长。
临床意义：可见于下焦湿热，腑脏气化不利所致的淋证，或因肾气不固，膀胱失约所致，亦多见于老年人及肾病后期，因肾阳亏虚，膀胱失约所致。
（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃。小便不通，点滴不出为闭，一般统称为“癃闭”。
临床意义：癃闭，因湿热蕴结，或瘀血，结石阻塞者多属实证。因年老气虚，肾阳不足，膀胱气化不利者，多属虚证。
3.排尿感异常
（1）小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫，疼痛，灼热感。
临床意义：见于淋证，多由湿热蕴结膀胱，使膀胱气化不利所致。
（2）余沥不尽：排尿后小便点滴不禁。
临床意义：见于老年人，属肾气不固。
（3）小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而自遗。
临床意义：多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便自遗，则病属危重。
（4）遗尿：睡时不自主排尿。
临床意义：属肾气不足，膀胱虚衰。
问妇女
问诊内容：月经，带下，妊娠和产育。
（一）问月经
月经：初期年龄为13～15岁，周期为28天左右，持续时间为3～5天。经色正红无块，经质不稀不稠。绝经期年龄约在49岁左右，问诊须询问末次月经日期。
月经异常包括：月经不调，行经腹痛，经闭和崩漏。
1.月经不调
（1）临床表现
①月经先期：月经周期提前8～9天以上。
②月经后期：月经周期错后8～9天以上。
③月经前后不定期：月经前后不定，差错在8～9天以上者，又称为月经衍期。
（2）临床意义
①月经先期，多因邪热迫血妄行所致。或因气虚不能摄血而成。
②月经后期，属血虚，是血少经血不能按时满溢所致。属寒经，是由感寒经血凝滞，不能按时而下所致。
③月经前后不定期，属气郁，是因情志郁结，肝失调达，气机逆乱所致。属脾肾虚损，因脾肾虚衰，冲任失调所致。
2.行经腹痛
（1）临床表现
在经期前后或行经期间发生阵发性下腹部疼痛，甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作。
（2）临床意义
经前小应胀痛，行经后痛减，属实证，多因气滞血瘀所致。
经后小腹隐痛，属虚证，多因气血不足或肾虚，胞络失养所致。
行经小腹冷痛，得热痛减，属寒证，是因寒凝经脉，胞络收引拘急所致。
3.经闭
（1）临床表现
女子发育成熟后，月经应来不来，或曾来而中断，闭止在三个月以上。
（2）临床意义
多由血瘀，肝气郁结，虚劳等病引起。
4.崩漏
（1）临床表现
月经忽然大下不止谓之“经崩”，长期淋漓不断为“经漏”，“漏者崩之渐，崩者漏之甚”。
（2）临床意义
多属热证，或冲任损伤，或中气下陷，脾虚不能统血所致。
（二）问带下
在正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多，淋漓不断，或带质改变，或有臭味，即为带下病。白带可呈以下几种颜色的异常：白带，*带和赤带。
1.临床表现
（1）白带，带下色白，量多，质清稀，无臭味。
（2）*带，带下色*，量多，质粘稠，味臭秽。
（3）赤带：带下色红粘稠，或赤白相间，微有臭味。
2.临床意义
（1）白带，同寒湿，是脾虚不运寒湿下注所致。
（2）*带，属湿热，是由湿郁化热，湿热下注所致。
（3）赤带，多因情志不好，肝郁化热，损伤胞络所致。
若绝经期后仍见赤带淋漓不断，可能由癌变引起，应及早诊治，以防延误病情。
（三）问妊娠
1.临床表现
（1）妊娠恶阻：妊娠妇女出现厌食，恶心，呕吐，甚则反复呕吐不能进食。
（2）胎动不安：妊娠后小腹部下坠疼痛，腰部酸痛，或兼见漏红。
2.临床意义
（1）妊娠恶阻是因胃气素虚，妊娠后冲脉气盛上冲，胃失和降所致。或因肝部化火，肝火犯胃所致。亦可因痰浊上逆，胃失和降引起。
（2）胎动不安为堕胎或小产先兆，多为肾虚不能顾护冲任所致，或为气血亏虚不能养胎所致，亦可因外伤，损伤冲任所致。
（四）问产后
1.临床表现
（1）产后恶露不绝：产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以上。
（2）产后发热：产后发热持续不退，甚则壮热。
2.临床意义
（1）产后恶露不绝，可由气虚、血热、血瘀等原因引起。
（2）产后发热，可由感受外邪，火邪内盛，阴虚生热等因引起。
中医诊断学--脉诊（一）
脉诊的部位
脉诊，又称“切脉”。是医生用手指触按病人的脉搏，探查脉象，以了解病情的一种诊病方法。主要运用“寸口诊法”，即医生用自己食、中及无名指指腹触按病人的掌后桡动脉浅表部位。
寸口脉分为寸、关、尺三部。掌后高骨（桡骨茎突）的部位为“关”，关前为“寸”，关后为“尺”。个别人脉不见寸口部而见于关后（腕部背侧），称“反关脉”；或脉由尺部斜向腕后虎口，称为“斜飞脉”。两者均属桡动脉位置异常的生理现象，不作病脉论。
常用的脏腑分配方法是：左寸候心，左关候肝胆，左尺候肾；右寸候肺，右关候脾胃，右尺候命门。
切脉的方法
切脉前，应让病人稍事休息，使气血比较平静。切脉时，病人取坐位或仰卧位，手臂平伸与心位齐高，手掌向上，以使血流通畅。然后医生以三指定位；先用中指按高骨处定关部，然后用食指按关前的寸部，无名指按在关后的尺部。一般三指靠拢，呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。布指的疏密，可视病人身材的高矮而定。切脉时，需用不同指力以体察脉象。轻按皮肤为浮取；稍加指力为中取；用力重按为沉取。
寸、关、尺三部，每部均有浮、中、沉三候，故称为“三部九候”。切脉时，医护人员应有一个安静的环境，要集中注意力，细心体察脉象，每次切脉的时间应在一分钟以上，不能草率从事。
正常脉象
正常脉，称“平脉”或“常脉”。平脉一息四至，来去从容、和缓有力、节律均匀。但随年龄、性别、体重、气候等因素的影响，也有一定的改变。
小儿脉象较软而数，女性脉象较为细弱；瘦人脉多稍浮，胖人脉多稍沉；运动员脉象较迟；春季脉稍弦，夏季脉稍洪，秋季脉稍浮，冬季脉稍沉。除此之外，喝酒、运动、劳动及情绪波动等因素，能引起脉象暂时性的变化，均属正常脉象的范围。
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