本刊记者张旻*薏
受访专家上海中医院肛肠科主任医师杨巍
项目介绍
科技进步与人民健康
上海市科学技术委员会科普项目资助
（项目编号19DZ）
肛瘘主要表现为肛门局部肿胀疼痛、反复流脓，而高位复杂性肛瘘是最难治的一种肛瘘，是国际公认的疑难症。
上海中医院杨巍教授团队研发的“对口切开旷置垫棉结合高位松挂线术”等手术方法，是治疗高位复杂性肛瘘的特色方案，能显著降低复发率、减轻并发症、缩短治疗周期。其带领团队完成的“复杂性肛瘘诊疗技术创新与应用”项目荣获年度上海市科技进步奖二等奖。
项目名称：
复杂性肛瘘诊疗技术创新与应用
荣获奖项：
年度上海市科技进步奖二等奖
的形成与肛门部位解剖有关：
肛瘘
直肠和肛管之间有一圈锯齿形的环形线，称为齿状线。正如抽绳袋束紧时，袋口会形成很多褶皱，齿状线处的直肠黏膜也形成了许多开口向上的漏斗状小窝，称为肛隐窝。如果人肠胃功能不佳，经常大便稀薄、腹泻，“脏东西”就会积在肛隐窝中，加之饮食、生活不规律或工作压力大、熬夜等引起免疫力下降，易发生细菌感染，形成肛周脓肿。肛周脓肿破溃后，就形成了肛瘘。肛瘘由原发病灶（即内口）、位于臀部皮肤上的外口和连接两者的管道（瘘管）构成。
肛瘘根据数量和位置分别有单纯性和复杂性、低位和高位之分。如果肛周脓肿的炎症蔓延、扩展，形成了多个脓腔，遗留2个及以上的内外口和瘘管，称为复杂性肛瘘。多个瘘管虽然有不同的起止点，但又相连、交汇，就像地铁的换乘站，很多线路都在此集合。高位复杂性肛瘘位于肛管直肠环上方，瘘管数量多，走行复杂弯曲，约占肛瘘的10%，最难治，存在手术创伤大、愈合过程长、痛苦较大、复发率较高、术后并发症与后遗症多等问题，严重影响患者的生活质量，给患者带来了很大痛苦。
高位复杂性肛瘘
“复杂”在哪里
人体排便依靠肛门肌肉推动肛管来完成，肛管直肠环是肌肉的“主力*”，它的收缩、放松能够控制排便进程，像“水龙头”一样起到开关的作用。肛瘘的瘘管在肛门肌肉间穿行，炎症反应会造成肌肉发炎、硬化、纤维化，影响其舒缩功能。同时，高位复杂性肛瘘“跨过”了肛管直肠环，又常涉及较多的肛门括约肌，若要采用一次性切开手术清除病灶，易造成肌肉损伤，导致患者术后出现大便失禁，甚至要用尿布，无疑更加痛苦。如果手术不到位，仅去除表面病灶，反复流脓问题没有解决，患者的生活质量得不到恢复。
正因为如此，高位复杂性肛瘘表现为“三多一少易复发”的特点：“三多”是手术次数多、治疗时间多、花费多；“一少”是功能有所减少，即无论多么细致地保护，手术对肛门的功能仍会造成一定的影响。
??免费收看：杨巍教授说“高位复杂性肛瘘的诊治难在哪里？”
术前：
创造“时机”，精准“侦查”
很多患者急于手术，但若术前炎症重、范围广，不仅需要切除较多组织、不容易切干净，还容易向周围蔓延。所以，一定要选择炎症局限、病灶最小的“时机”进行手术，才能事半功倍。杨巍教授认为，本病由湿热下注大肠、蕴阻肛门、气血凝滞所致，中药能够通过整体与局部相结合的辨证治疗清利湿热*邪、调畅气血，达到消散炎症、减轻临床症状的目的，为手术创造良好的条件。
对于高位肛瘘，单靠肉眼观察和手摸，较难精准定位疾病的“根”在何处。术前“侦查”病情，规划“精准打击”病灶的方案，影像学检查是得力的帮手。医院肛肠科通过与放射科组成诊治小组，共同讨论并明确疾病特点、手术方式、磁共振成像原理等，深入挖掘肛瘘内口的位置、到肛门的距离、支管数量等临床关键参数，并发明了撑开后能够清晰显影的球囊导管。该技医院使用。
术中：
“十六字诀”个性化治疗
杨巍教授结合多年诊治经验，针对高位复杂性肛瘘，提出十六字手术原则。
“常中有变”
肛瘘作为肛肠科的常见病，有一定的规律可循，但复杂性肛瘘瘘管一般形态及走向变化多端，应根据具体情况制定个性化的手术方案。
“顺势而为”
治疗应顺应肛门解剖结构，顺应疾病发生、发展、预后的规律。
“顺藤摸瓜”
手术中应顺着肛瘘（“藤”）走向的“蛛丝马迹”，一步一步剥离瘘管，直到找到内口（“瓜”）的位置，一并解决。
“步步为营”
对于高位复杂性肛瘘不强求一次性根治，就像一个大工程，开工后需要分几期完成。很多患者非常希望一次性解决问题，但如果“左右开弓”，易造成肛管直肠环断裂，引起不可逆的肛门失禁。所以，分次手术的个体化方案是较为稳妥的方法，每一次手术均须谨慎、精准，在去除病灶和保护功能之间找到平衡，为下一次治疗作铺垫，逐步推进，变复杂为简单，在保护肛门功能的前提下治愈肛瘘。
创新术式：
“化繁为简”造福患者
治疗高位复杂性肛瘘，挂线法是临床常用的经典术式，属于中医治疗肛瘘的传统特色疗法。该方法是在肛瘘的内、外口之间挂橡皮筋，从外口穿入、内口穿出，两头结扎固定。利用挂线的紧箍力，逐渐切开肛瘘，同时肌肉断端能滋长和粘连，当橡皮筋完全脱落掉下时，肛瘘也完全愈合，有效避免切开肛门括约肌而引起的肛门失禁等并发症。但橡皮筋的牵扯会给患者带来剧烈疼痛，且缓慢勒割过程仍会损伤肌肉，只是相对较轻。
杨巍教授在临床中发现，部分瘘管并不一定要挂断括约肌，并提出了“对口切开旷置垫棉结合高位松挂线术”治疗高位复杂性肛瘘的创新术式，将高位复杂性肛瘘简化为低位肛瘘和高位瘘管两部分。
低位肛瘘
采用对口切开旷置垫棉法。“对口切开”是指不再整个切开长长的瘘道，而是仅划两个切口，当中保留皮桥，变大切口为小切口，缩小创面。虽然这种术式对术后换药的要求较高，但减少了对肛门结构的破坏，瘢痕也大大缩小（瘢痕没有弹性，也会给患者带来体感不适）。“旷置”是不凿穿瘘管，仅用刮匙刮净瘘管管壁和炎性组织，再通过中药腐蚀，令其慢慢填塞、长实即可。结合中医传统的“垫棉”法，加压包扎，促进排脓，加速创面愈合，缩短疗程。
高位瘘管
采用橡皮筋松挂线，待创面逐步长出结实的肉芽组织再收紧线，如此可有效保护肛门、直肠的正常形态和功能。这种创新术式具有创伤小、手术瘢痕小、术后疼痛轻、渗出少等特点。该术医院应用后，得到同行的认可，大家普遍反馈手术难度降低，疗效提高。
??免费收看：杨巍教授说“复杂性肛瘘的诊疗创新突破与优势。”
术后：
重视创面管理
术后换药对疾病预后很重要，杨巍教授团队将十多年行之有效的经验方“促愈熏洗方”制成坐浴制剂，并根据患者病程的不同阶段选择红油膏、九一丹、生肌散、白玉膏等中药外用制剂进行换药治疗，能降低疾病复发率，减少术后并发症。
专家
当出现肛周红肿时，患者应及时到肛肠科就诊，尽早采取干预措施，避免病情加重，甚至发展为难治的肛瘘。
提醒
??免费收看：杨巍教授说“如何预防肛瘘？”
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