DCR专区
DiseasesoftheColonRectum(《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科集团（WoltersKluwer）旗下Lippincott平台出版。DCR是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DCR一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。
UpToDate临床顾问速递定期分享DCR杂志文章的中文翻译版，本文为年第8期“住院医师角”。
徐海霞竺平译，孙伟鹏审
病例摘要患者，男，22岁，因肛周脓肿、偶伴腹部轻度绞痛就诊。后于手术室行麻醉下探查及肛周脓肿切开引流术，术中发现：已形成经括约肌肛瘘，予挂线引流；有两个较大的皮赘。肛管直肠粘膜无溃疡，但有轻度直肠炎和非脱垂性内痔。为排除克罗恩病（Crohn’sdisease，CD），该患者接受了磁共振肠造影（MRE）和结肠镜检查。MRE提示末段回肠20cm处炎症。结肠镜检查发现末段回肠有约10个5mm的溃疡，无明显狭窄。经会诊后该患者开始进行单克隆抗体治疗，并在3次输注治疗后找您复诊。患者目前感觉良好，肛瘘引流明显减少，他非常希望您能帮他拆除挂线并切除皮赘。
临床问题
什么时候可以安全地拆除挂线？
单克隆抗体可以治愈瘘管吗？
不伴直肠炎时手术方式有哪些？
伴有直肠炎时手术方式有哪些？
伴有多支瘘管时手术方式有哪些？
皮赘可以安全切除吗？
可以安全地行痔切除术吗？
背景包括皮赘、痔、肛裂和肛瘘在内的肛周病变是克罗恩病（CD）最常见的表型。根据基于人群的研究发现，1-2％的CD患者伴有痔1，至少23％的CD患者在诊断后的20年内会发生肛瘘2，尤其是那些结肠和直肠受累的患者。约10％患者以肛瘘作为CD的首发症状，而肛瘘的形成可能比肠道CD发作早数年。不幸的是，肛周瘘管性CD很难实现根治。即使接受了药物和手术干预，仍有37％的患者发展为难治性病变，高达20％的患者需要接受直肠切除术2。
临床表现与诊断伴有肛周病变的患者可能会出现肛周疼痛、出血、引流物或便失禁，而肛周皮赘通常没有症状。伴有肛裂的患者通常会出现刀割样疼痛，排便时加重，用厕纸擦拭时偶尔见鲜红色血迹。有症状的痔表现为外痔的疼痛和瘙痒，或内痔的无痛性出血。肛瘘患者通常以肛周疼痛和/或潮湿，甚至大便失禁为主诉。当患者因肛周症状就诊时，应在诊室内进行彻底的肛周检查，以寻找肛裂、皮赘、外痔/内痔，以及肛周感染的迹象。肛周感染的患者可能会出现红肿疼痛及有波动感的脓肿，可自发破溃或触诊时破溃。一旦肛瘘变成慢性，会有明显的外口，触诊时有引流物、慢性病程导致的僵硬组织，或多个引流挂线。麻醉下探查（examinationunderanesthesia，EUA）、盆腔磁共振成像（MRI）和肛门直肠腔内超声（EUS）都可以用来判断肛瘘与内括约肌和外括约肌复合体之间的关系。当EUA和MRI联合使用时，诊断准确率接近％3。
肛瘘可分为“低位”或“高位”、“简单”或“复杂”。最重要的是根据其与括约肌复合体的解剖学关系而分类。根据定义，所有克罗恩病相关性肛瘘都属于复杂性。Park分类一直被用来描述肛瘘与内括约肌和外括约肌复合体之间的关系，将肛瘘分为括约肌间瘘，经括约肌瘘，括约肌上瘘和括约肌外瘘。
治疗药物治疗
症状性痔和肛裂如果伴有便秘，可首先通过药物治疗来解决，包括非处方的纤维补充剂。但许多CD患者并没有便秘。这种情况下，