第二节痔
痔是发生于肛管处的常见疾病。临床上根据发病部位、病理特点及临床表现又将其分为内痔、外痔、混合痔。
一、内痔
内痔是由齿线以上静脉丛迂曲扩张、纤维支持组织松弛断裂所致肛垫下移而形成病理性肥大的柔软团块。好发于截石位3、7、11点，又称为母痔。其余部位发生的内痔，称为子痔。临床以便血、脱出为主要表现。
1.西医病因病理
（1）病因：本病发生的确切病因目前尚不是十分明确，许多学者通过研究和观察发现影响因素有：①解剖因素：肛门直肠位于人体躯干最下部，其血管及其分支压力增大，血管曲张，加之地心引力的作用，影响了肛门直肠血液回流；痔静脉无瓣膜，容易受粪块挤压，影响肛门周围的血液回流。②感染因素：痔静脉丛的血管内膜炎和静脉周围炎可导致部分血管壁纤维化、脆化、变薄，使得局部静脉曲张。③排便因素：粪便不易排空，对直肠下段、肛管部产生较大的压力，使血管受压；排便次数过多，腹压增加，肛门直肠静脉回流障碍。
此外，还有饮食因素、遗传因素、妊娠和分娩、慢性疾病、职业和年龄等。
（2）发病机理：目前对于本病的发病机理仍不明确，主要的学说有：①静脉曲张学说：认为与人体直立、痔静脉缺少瓣膜、括约肌痉挛及粪便嵌塞等有关，导致肛门直肠静脉回流障碍，痔静脉曲张，而形成痔。②血管增生学说：一般认为齿线以上的黏膜下组织含有大量的窦状血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织等，组成直肠海绵体，随着年龄的增加出现增生、肥大，而形成痔。③肛垫下移学说：齿线以上的黏膜及黏膜下存在着静脉丛、Treitze肌、结缔组织，统称为“肛垫”，是正常的解剖组织。当“肛垫”增生、肥大，或因肛门直肠壁的支持固定功能发生改变而松弛，或肛门括约肌的紧张度发生改变使得肛垫向下移位而成本病。④肛管狭窄学说：认为纤维带收缩造成肛管狭窄，致使粪便通过时括约肌不能完全松弛，粪便只能在压力下被挤出，致使痔静脉丛在纤维带与粪块之间受到挤压，血液回流障碍，久之引起痔静脉迂曲扩张而成痔。
关于痔发病机制，除了以上四种学说外，常见的还有感染学说、痔静脉泵功能下降学说、痔动脉分布学说、压力梯度学说、痔疝形成学说等。目前对内痔的发病机制尚未有统一的认识，各学说均从一个侧面反应了痔组织的病理变化，但都没有反应痔的全貌，痔或许是一种多病因和多发病机制的疾病。
2.中医病因病机中医学认为，痔形成的原因与饮食不节、腹泻便秘、久坐久立、妊娠分娩、房劳过度、六淫外侵、情志失调、父母遗传、脏腑虚弱等有关，从而导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，瘀阻魄门，瘀血浊气，结滞不散，久则筋脉横解而成痔。
内痔的主要临床表现是便血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
1.便血是内痔最主要的症状。早期内痔以便血为主，晚期内痔因痔黏膜表面纤维化加重，便血反而减少。便血可发生于排便的全过程。血色鲜红量少者，仅大便带血丝；量多者可见滴血或喷血，便血量多或时间久者可继发贫血。
2.脱出是内痔发展的中晚期的主要表现。可在排便时脱出，便后自行回纳，或需手托后方能回纳。甚者在活动、久立、咳嗽时也可脱出，有时脱出后用手不能托回肛内，成为嵌顿痔。
3肛周潮湿、瘙痒痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢出肛外，故自觉肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤易发生湿疹，导致瘙痒不适。
4.疼痛单纯内痔无痛，如内痔嵌顿，发生水肿、感染或血栓形成可引起不同程度的疼痛。
Ⅰ、Ⅱ期内痔肛门指诊时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ期内痔，肛门指诊于齿线上可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，截石位3、7、11点的黏膜隆起处深部可及明显的动脉搏动；肛门镜检查可见齿线上3、7、11点处或其他钟点位置黏膜隆起，呈粉红色或暗红色，直径超过两个钟点位置，痔核较大时随肛门镜的退出而脱出肛门外，或可见黏膜表面糜烂。
血常规检查红细胞、血红蛋白值如果下降，多为长期便血所致。
1.诊断内痔根据其症状的严重程度分为4期（见表23-3）：
表23-3内痔的分期
2.鉴别诊断
（1）直肠息肉：多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。
（2）肛乳头肥大：呈锥形或锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
（3）直肠脱垂：直肠黏膜或直肠全层环状脱出，有螺旋状皱褶，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。
（4）直肠癌：多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，大便习惯改变，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
（5）下消化道出血：溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，乙状结肠镜、纤维结肠镜、结肠低张力双重对比造影对诊断有意义，对炎症性肠病、肿瘤性疾病需要病理学检查方能确诊。
（6）肛裂：便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。
1.西药治疗
（1）局部药物治疗：含有角菜酸黏膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。
（2）全身药物治疗：常用药物包括静脉增强剂，如微粒化纯化的*酮成分、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性；还有抗炎镇痛药，能有效缓解内痔嵌顿所导致的疼痛。
2.手术治疗
（1）注射疗法
①适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。
②禁忌证：外痔；内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
③常用药物：4%～6%明矾液、消痔灵（硬化萎缩剂）等。
④操作方法：局部麻醉消*后，在肛门镜下或将痔核暴露于肛外，检查内痔的部位、数目，并做直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。黏膜消*后用不同浓度的消痔灵液分4步注射：第一步为痔核上方的痔上动脉区注射，用1∶1浓度注射1～2mL。第二步为痔黏膜下层注射，用1∶1浓度在痔核中部进针，刺入黏膜下层后行扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般为3～5mL。第三步为痔核黏膜固有层注射，当第二步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1～2mL。第四步为窦状静脉区注射，用1∶1浓度的药液在齿线上0.1cm处进针，刺入痔体的斜上方0.5～1cm呈扇形注射，一般注药1～3mL，1次注射总量15～30mL。注射完毕，肛内放入凡士林纱布条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔较好的注射方法。
⑤注意事项：注射时必须注意严格消*，每次注射都须消*。必须用5号针头进行注射，否则针孔过大，进针处容易出血。注射药液宜缓慢进行，进针的针头勿向各方乱刺，以免过多地损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间。勿将药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而遗漏或增加操作困难。7天左右为痔核脱落时期，防止便秘努挣撕脱痔核而引起大出血。
（2）结扎疗法：关于痔结扎疗法，早在《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”目前是用丝线或药制丝线缠扎在痔核的根部，阻断了痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈的治疗方法。
①适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
②禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔患者；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者；临产期孕妇。
③操作方法：局麻或腰俞穴位麻醉后消*肛管及直肠下段，再用双手示指进行扩肛，使痔核暴露，用弯血管钳夹住痔核基底部，用丝线于钳下结扎或进行“8”字形贯穿缝扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，在结扎线上方0.5cm切除痔核，再将痔核送回肛内，并用红油膏少许涂入肛内，用纱布橡皮膏固定。
④注意事项：结扎内痔时，先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死，或并发肛周脓肿。结扎紧线时，夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出。同时结扎多个痔核时，应避免在同一平面，导致肛门狭窄。结扎术后当天不宜大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加重疼痛反应。在结扎后的7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努挣，以避免大出血。
（3）器械治疗
①胶圈套扎法：是通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈较强的弹力阻止血液循环，致使痔核缺血、坏死、脱落，从而治愈内痔。
适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔患者；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝肾疾患或血液病患者；临产期孕妇。
操作方法：套扎器套扎法：让患者排便后，取膝胸位或侧卧位。先做直肠指检以排除其他病变。插入肛门镜，显露齿状线和内痔，检查痔核位置与数目，选定套扎部位，痔核区域消*。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确定负压释放开关处于关闭状态，经肛门镜置入枪管并对准痔核，在负压抽吸下将组织目标吸入枪管，当负压值到达0.08～0.1MPa时转动棘轮，直至弹力线环套释放。如果是4代套扎器，再转动推线管释放轮到相适应的位置后弹出推线管后，助手帮助持枪，术者左手持推线管，右手捏紧弹力线尾部并用力对抗牵引，收紧弹力线前段环套，确认弹力线环套收紧后，术者接过套扎器，打开负压释放开关，释放被套组织。稍往后抽拉推线管，露出弹力线前端，于打结处剪断，留下长4～5mm。
注意事项：先套扎小的痔核，再套扎大的痔核，以免遗漏小痔。可在套扎痔中注入硬化剂，防止脱落和出血。同时套扎多个痔核时，应避免在同一平面，导致肛门狭窄。在套扎后的7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努挣，以避免大出血。
②吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）
适应证：以脱出为主要症状的内痔，尤以环形脱出内痔为宜。
禁忌证：肛管严重狭窄、直肠黏膜严重纤维化、以外痔为主的混合痔和肛门失禁，余同其他手术禁忌证。
手术方法：麻醉并适当扩肛后放入扩张器，于齿线上3～4cm黏膜下缝一荷包，放置痔疮吻合器钉头，收紧荷包线，旋紧吻合器并击发后环形切除痔上黏膜。
③吻合器痔上黏膜部分切除钉合术（TST术）
适应证：同PPH术。
禁忌证：同PPH术。
手术方法：麻醉并适当扩肛后，根据痔体的大小和位置选择不同的扩张器型号，放入扩张器，于齿线上2.5～3cm部分黏膜下缝N个荷包，放置痔疮吻合器钉头，收紧荷包线，旋紧吻合器并击发后，部分切除痔上黏膜。
④多普勒引导下的痔动脉结扎术
利用多普勒专用探头，于齿状线上方2～3cm探测到痔上方的动脉，直接进行结扎，阻断痔的血液供应，以达到缓解症状的目的。适用于Ⅱ～Ⅳ期内痔。
⑤物理治疗：包括激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等。主要适应证为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。主要并发症有出血、水肿、创面愈合延迟及感染等。
（4）手术后的常见反应及处理方法
①疼痛：手术后用1%盐酸普鲁卡因10mL在中髎或下髎穴封闭（每侧5mL），或口服止痛片，必要时肌注苯巴比妥钠0.1g或盐酸哌替啶50～mg。
②小便困难：首先应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针15～30分钟；或用1%盐酸普鲁卡因10mL长强穴封闭；肌注新斯的明1mg；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血：内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱布条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给予快速补液、输血、抗休克。
④发热：一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解*药或抗生素等。
⑤水肿：以朴硝30g煎水熏洗，每日1～2次，或用1∶高锰酸钾溶液做热水坐浴后，外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
⑥肛门直肠狭窄：由于痔术后有肛门狭窄的可能，手术时应注意保留肛管皮肤。治疗措施包括扩肛和肛管成形术。
⑦肛门失禁：过度扩肛、肛管括约肌损伤、内括约肌切开等治疗易发生肛门失禁。患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病时，可增加肛门失禁发生的危险。
⑧其他并发症：手术创面延迟愈合、直肠黏膜外翻、肛周皮赘、感染等并发症，需注意防治。
3.辨证治疗
（1）风伤肠络证
证候：大便带血、滴血或射血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔*，脉浮数。
治法：凉血祛风。
方药：凉血地*汤加减。
（2）湿热下注证
证候：便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔*腻，脉滑数。
治法：清热燥湿。
方药：槐花散加减。
（3）气滞血瘀证
证候：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
治法：活血消肿。
方药：活血散瘀汤。
（4）脾虚气陷证
证候：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。
治法：益气升提。
方药：补中益气汤加减。
4.中医外治
（1）熏洗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液做湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。
（2）外敷法：将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散等。
（3）塞药法：将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如痔疮栓。
（4）枯痔法：即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
（1）养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
（2）注意饮食卫生，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
（3）避免久坐久立，进行适当的活动或定时做提肛运动。
（4）发生内痔应及时诊疗，防止进一步发展。
二、外痔
外痔位于齿线以下，根据其病理变化分为炎性外痔、血栓外痔、结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。外痔表面盖以皮肤，以疼痛和有异物感为主要症状。
1.西医病因病理西医学认为，外痔多由于局部的感染、损伤等因素导致肛缘皮肤皱襞发炎，或肛缘皮下静脉破裂，血液凝结，血栓淤滞，引致肛缘皮肤结缔组织增生、肥大，或由各种原因导致痔下静脉丛迂曲扩张所形成的肿块。
2.中医病因病机中医学认为，本病多与湿、热、瘀有关，使得局部气血运行不畅，筋脉阻滞，日久瘀结不散所致。局部气血瘀滞，肠道气机不畅，不通则痛，且湿性重着，常犯于下，湿热蕴阻肛门，经络阻滞，瘀结不散而发本病，或年高、体弱多病者，脾胃功能失常，中气不足，脾虚气陷，无力摄纳，而致肛门坠胀，肿物难以消退。
1.炎性外痔肛门部皮赘红肿隆起，痒热灼痛，行走或排便时加重。检查时可见肛门部皮赘或皱襞红肿充血，甚至鲜红发亮，皮肤纹理变浅或消失，触痛明显，可有少量分泌物。
2.血栓外痔肛缘皮下忽起一圆形或椭圆形肿块，疼痛，排便或活动后加重。肿块位置比较表浅多于皮下，色紫暗，稍硬，界限清楚，可移动，触痛明显。单发而且肿块小者，3天后疼痛减轻，并逐渐吸收；多发而且肿块大者则难以吸收。若渗血广泛，皮肤张力较大者，可以溃破，出血不止，甚则偶有感染化脓者。
3.结缔组织外痔一般无明显不适感，或仅有轻微异物感。检查时可见肛缘存在散在的、鸡冠状、环状或不规则形状的皮赘，表皮皱褶增多、变深，常伴色素沉着，触之柔软无疼痛。在女性患者，结缔组织外痔常见于肛门前位；肛裂伴发的结缔组织外痔多位于肛门前后正中位。
4.静脉曲张性外痔无明显不适或仅有肛门坠胀不适。检查时可见肛门截石位3、7、11点有柔软的半圆形隆起，表皮较松弛，隆起可在排便时、久蹲久立后出现或增大，卧床休息后缩小，有弹性，无触痛。
可通过局部望诊、指诊等检查确诊。
1.诊断
（1）炎性外痔：肛门疼痛，肛缘皮肤肿胀，色泽潮红光亮，触之疼痛明显，有弹性而无硬结。
（2）血栓性外痔：肛缘突发性隆起肿块，疼痛明显并呈持续性，皮肤表面可现紫色暗斑，皮下可触及硬结。
（3）结缔组织性外痔：临床以异物感为主要症状，肛缘皮肤增生状如皮赘，形态不规则。
（4）静脉曲张性外痔：皮肤表面可见迂曲扩张的血管团，质地柔软，无压痛，便时加重，好发于截石位3、7、11点。
2.鉴别诊断
（1）肛门周围脓肿：肛门周围肿块，色红，疼痛剧烈，3～5天后有波动感，伴有发热，自溃或切排引流后肿退痛减，体温下降，易形成肛瘘。
（2）内痔嵌顿：齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮肤水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂，伴有感染时有分泌物和臭味。
（3）肛乳头肥大：呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀。过度肥大者，便后可脱出肛门外，其蒂部在齿线。
（4）内痔外脱：内痔脱出组织为黏膜，易出血。静脉曲张性外痔增加腹压时隆起的组织为皮肤，不易出血，应与其相鉴别。
（5）肛管癌：肛门部持续性疼痛，触诊肿块质地坚硬，不能推动，且表面高低不平，溃烂时可有脓血、黏液、腐臭的分泌物，病至后期常见肛管狭窄，大便变细或排便困难，多见于中老年患者。
（6）尖锐湿疣：皮肤表面淡红色或污秽色、柔软的表皮赘生物，大小不一，单个或群集分布，表面分叶或呈棘刺状，湿润，基底较窄或有蒂，常表现为点状、菜花状、蕈状等不同形态。常无自觉症状，部分患者可出现局部疼痛或瘙痒，疣体易擦破出血，醋酸白试验阳性，组织病理学检查有特异性。结缔组织外痔应注意与其鉴别。
1.西药治疗
（1）局部药物治疗：对急性期肿胀疼痛者，可用含有类固醇衍生物的药物外敷以缓解症状，但不应长期和预防性使用。
（2）全身药物治疗：常用药物包括静脉增强剂，如草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻外痔急性期症状；抗炎镇痛药的使用，能有效缓解炎性物质的刺激所导致的疼痛，以及预防感染的发生。
2.手术治疗
（1）外痔切除术
①适应证：结缔组织性外痔。
②禁忌证：各种急性疾病，肛门周围急、慢性炎症或腹泻，痔伴有严重肺结核、高血压、肝肾疾病或血液病患者，因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇等。
③手术方法：取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，常规肛门消*，用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周做一放射状梭形切口，再用剪刀将皮肤及皮下组织一并切除，止血后用凡士林纱布条敷于创面引流，无菌纱布包扎。
（2）外痔静脉丛剥离术
①适应证：静脉曲张性外痔。
②禁忌证：同外痔切除术。
③手术方法：取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，常规消*，在痔中心自下缘至齿线处做放射状梭形切口，用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤及皮下组织一并切除，修剪创缘，保持引流通畅。在两切口之间，应尽可能保留皮桥，并适当延长切口，保持引流通畅，以免形成环形瘢痕，导致术后肛门狭窄。
（3）血栓外痔剥离术
①适应证：血栓性外痔。
②禁忌证：同外痔切除术。
③手术方法：取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，常规消*，在肿块中央做放射状梭形切口，用止血钳将血块分离，并摘除，然后修剪伤口两侧皮瓣，使切口敞开，或缝合1～2针。止血后用凡士林纱布条敷于创面引流，无菌纱布包扎。
3.辨证治疗
（1）血热瘀结证
证候：肛缘肿物凸起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀；伴口渴便秘；舌紫，苔薄*，脉弦涩。
治法：清热凉血，活血散瘀。
方药：凉血地*汤合活血散瘀汤加减。
（2）湿热下注证
证候：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛，便秘溲赤；舌红，苔*腻，脉滑数。
治法：清热利湿，散瘀消肿。
方药：萆薢化*汤合活血散瘀汤加减。
4.中医外治
（1）敷药法：马应龙麝香痔疮膏、肛泰膏、*连膏、九华膏等外敷于患处，可与熏洗法配合使用。
（2）熏洗法：苦参汤、硝矾散剂先熏后洗，每日2～3次，每次20分钟。
（1）保持大便通畅，注意局部清洁卫生，避免过食辛辣刺激的食物，症状多可控制和缓解。
（2）若不及时治疗，或治疗不当，或反复发作，可使肿痛加剧，局部破溃、糜烂，甚至坏死。
三、混合痔
混合痔是指内痔与外痔在同一方位的相互贯通融合，形成一整体，括约肌间沟消失。混合痔多发于3、7、11点处，且以11点处最为多见。
具有内痔和外痔各自的特点。
混合痔部位括约肌间沟消失，肛镜检查内痔与外痔相连一体，无明显分界。
参照内、外痔的相关部分。
1.西药治疗
参照内、外痔的相关部分。
2.手术治疗
（1）外剥内扎术
①适应证：混合痔。
②禁忌证：各种急性疾病，肛门周围急、慢性炎症或腹泻，痔伴有严重肺结核、高血压、肝肾疾病或血液病患者，因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇等。
③手术方法：取截石位，常规消*，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉，将混合痔充分暴露，在其外痔部分做“V”字形皮肤切口，至齿线上。然后用弯血管钳夹住内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿做“8”字形缝扎，在结扎线上方0.5cm切除痔核，修剪创缘，使创面在肛门部呈一放射状切口。同法处理其他痔核，创面外用桃花散，凡士林纱条，塔形纱布加压包扎。
④注意事项：外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，且结扎后痔核残端不要在同一平面上，以防术后肛门直肠狭窄。外痔切除剥离时与齿线距离应适宜，约0.5cm，过短时疼痛明显，过长时残端易出血。
（2）分段结扎术
①适应证：环形混合痔。
②禁忌证：同外剥内扎术。
③手术方法：根据环状混合痔的自然形状将其划分为若干个区域，采用分区域分别施行“外痔剥离内痔结扎术”，区域之间尽可能保留正常皮肤和黏膜组织，结扎的痔核应尽可能避免处于同一平面上。适当延长其外围的创面，以减少张力，保持引流通畅。如肛周创面皮肤完好，较为松弛者，可予以部分对位缝合，3～5天后拆线，可减少疼痛，加速愈合。术后排便应控制在每日1～2次，并调整为成形软便，既可缓解疼痛，又可进行早期的扩肛。
3.中医治疗参照内痔、外痔的相关部分。
有关内容与“内痔”“外痔”章节相同。
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