病史采集公式（精简模板）
一、发热
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：有无受凉、创伤？感染？
（2）主要症状的特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
（3）伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？疼痛？、皮疹？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？
二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）
1、头痛:
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：有无受凉、劳累？创伤？
（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？
（3）伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？头部外伤史、糖尿病史？
2、胸痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：有无受凉、体力活动劳累？创伤？精神紧张等？
（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？有无放射痛？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
（3）伴随症状：伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；
伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
3、腹痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：受凉？腹部外伤？与饮食有无关系？
进食油腻食物（诱发胆囊炎、胆石症发作痛）、暴饮暴食（急性胰腺炎痛）
（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？有无放射？性质？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
（3）伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、（肠胃、食管病变）伴血尿（尿路结石）？伴皮肤、巩膜*染？
（肝胆病变）；有无月经来潮（如果是妇性）？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？
4、关节痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：天气、劳累？受伤？强列运动？在潮湿环境工作？
（2）主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作
5、腰背痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：外伤、劳累、受凉？负重史？
（2）主要症状的特点：起病缓急，病程？疼痛的程度？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。
（3）伴随症状：是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史，职业，重体力劳动史，体育运动员？
三、咳嗽与咳痰
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
（2）主要症状的特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)
（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？大量脓痰？哮鸣声？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？如：抗生素，解痉。止咳药物有无效果。
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？如支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？职业病史。
四、咯血
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：感染、受凉、劳累、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病？
（2）主要症状的特点：出血的颜色及量、血中有无混合物（以区分是咳血还是呕血）。咳血性状（以分析咳血的病因。）
（3）伴随症状：伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰/脓痰（考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等）；伴有刺激性干咳、杵状指（考虑支气管、肺癌。）?
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
五、呼吸困难
一、病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因诱因：如无药物、*物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史；病因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；（受凉、劳累、感染、异物、刺激性气体？）
（2）主要症状的特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
（3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无下肢水肿？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物、花粉过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
六、心悸
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问
（1）病因诱因：劳累、情绪、感染？
（2）主要症状的特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
（3）伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
（4）全身状态：一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？药物使用情况。
2、药物过敏史、家族遗传病史
七、水肿
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：感染、劳累、药物？食物？月经及妊娠等？
（2）主要症状的特点：水肿部位（开始及蔓延情况）？进展速度？程度（全身可局部）？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系（女性）与体位活动的关系？
（3）伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤*染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？尿常规、肾功能、B超、心电图的情况
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
八、恶心与呕吐
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：饮食、药物、受凉？劳累？
（2）主要症状的特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
（3）伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜*染？有无头痛、头晕、意识障碍？女性已婚的注意有无怀孕？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？家族有无肿瘤病史。
九、呕血与便血
1、呕血
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药
（2）主要症状的特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？呕血与大便的关系？
（3）伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜*染？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
2、便血
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：饮食、药物？
（2）主要症状的特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
（3）伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜*染、出血点、贫血休克症状？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
十、腹泻与便秘
1、腹泻
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：不浩饮食、药物？受凉？旅游？聚餐？服泻药等？
（2）主要症状的特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
（3）伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？烟酒嗜好？肿瘤遗传史。
2、便秘
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：饮食、药物、生活、精神？
（2）主要症状的特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数、量？粪便的性状、颜色？是否费力
（3）伴随症状：是否有恶心呕吐、腹胀及腹部肿块
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？肠结核消化系统疾病？烟酒嗜好？肿瘤遗传史。
十一、*疸
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：饮食、药物、手术、输血
（2）主要症状的特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜*染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤*染鉴别。
（3）伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。
十二、消瘦
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
（2）主要症状的特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
（3）伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿、多食？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无糖尿病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？家族遗传肿瘤病史。
十三、无尿、少尿与多尿
1、无尿
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性、）大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗
诱因：有无腹泻？呕吐等？
（2）主要症状的特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？有无尿频、尿痛、血尿、脓尿ml/d
（3）伴随症状：是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？结核病史。
2、少尿
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性）
（2）主要症状的特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？ml/d
（3）伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
3、多尿
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物
（2）主要症状的特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？ML/D？
（3）伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
十四、尿频、尿急与尿痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：感染、肿瘤、药物
（2）主要症状的特点：每天的排尿次数及尿量？有无尿中带血？疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系？尿道口有无分泌物
（3）伴随症状：是否伴发热、盗汗、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、关节痛、消瘦？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？*物接触史。
十五、血尿
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：药物、过敏、外伤、感染
（2）主要症状的特点：小便的颜色（洗肉水样、酱油样、葡萄酒样）、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？持续性、间断性？
（3）伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？与睡眠有无关系。
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史？有无职业*物接触史。
十六、惊厥
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：有无先兆特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中*、代谢障碍、感染、缺氧、中*、肿瘤、心脏
（2）主要症状的特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
（3）伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现（意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛）？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？头部外伤、手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？有无家族史。
十七、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1）发病诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
（2）主要症状的特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
（3）伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、*疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序？
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
2、诊疗经过
（1）医院检查过病？做过哪些检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？有无烟酒嗜好？有无*品、化学物品接触史。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇