附件
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
国家卫生计生委年月
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别
1男女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型B型O型4AB型5不详/RH：1阴性阳性不详□/□
文化程度
1研究生大学本科大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详□
职业
0国家机关、*群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员办事人员和有关人员
商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人
员及有关人员6*人7不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚已婚丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗
□/□/□
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无青霉素磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无化学品*物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无高血压糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病1职业病1其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无有：名称①时间/名称②时间□
外伤
1无有：名称①时间/名称②时间□
输血
1无有：原因①时间/原因②时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无高血压糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形1其他
遗传病史
1无有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾视力残疾听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无油烟机换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气煤天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水经净化过滤的水井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所一格或二格粪池式马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无单设室内4室外
□
填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。
．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（位）、日（位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应医院明确诊断的。可以多选。
（）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
1.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状头痛头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿1体重下降1乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘0腹泻1恶心呕吐眼花耳鸣4乳房胀痛5其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI
Kg/m
老年人健康状态自我评估*
1满意基本满意说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理
能力自我评估*
1可自理（0～分）轻度依赖（4～8分）
中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）
□
老年人认知功能*
1粗筛阴性
粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人情感状态*
1粗筛阴性
粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天每周一次以上偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡荤食为主素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟已戒烟吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不偶尔经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是否
□
饮酒种类
1白酒啤酒红酒4*酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无有（工种从业时间年）
*物种类粉尘防护措施1无有放射物质防护措施1无有
物理因素防护措施1无有
化学物质防护措施1无有
其他防护措施1无有
□
□
□
□
□
□
脏器功能
口腔
口唇1红润苍白发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常缺齿龋齿4义齿(假牙)□/□/□
咽部1无充血充血淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成无法独立完成任何一个动作□
查体
眼底*
1正常异常
□
皮肤
1正常潮红苍白4发绀5*染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常*染充血4其他□
淋巴结
1未触及锁骨上腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否是□
呼吸音：1正常异常□
罗音：1无干罗音湿罗音4其他□
心脏
心率：次/分钟心律：1齐不齐绝对不齐□杂音：1无有□
腹部
压痛：1无有□
包块：1无有□
肝大：1无有□
脾大：1无有□
移动性浊音：1无有□
下肢水肿
1无单侧双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动*
1未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未及异常触痛包块4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常乳房切除异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常异常□
阴道
1未见异常异常□
宫颈
1未见异常异常□
宫体
1未见异常异常□
附件
1未见异常异常□
其他*
辅助检查
血常规*
血红蛋白g/L白细胞×/L血小板×/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图*
1正常异常
□
辅助检查
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常异常
□
B超*
腹部B超1正常异常
□
其他1正常异常
□
宫颈涂片*
1正常异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现缺血性卒中脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现糖尿病肾病肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现心肌梗死心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□/□
神经系统疾病
1未发现有
□
其他系统疾病
1未发现有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律间断不服药
1
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
健康评价
1体检无异常□
有异常
异常1
异常
异常
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
建议复查
建议转诊
□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟健康饮酒饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
填表说明：1．本表用于老年人、高血压、型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。
．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需
要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，*酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、*物或射线接触情况。如有，需填写
具体化学品、*物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物
质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平
时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查
者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站
起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6．查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位臵、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位臵、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
7．辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、型糖尿
病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，
阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以
多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。
9.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应
写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
1．健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。
1．健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标
附件老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；319分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
5
如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装臵能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总得分
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象
辖区内5岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内5岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
.对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转医院确诊并取得治疗方案，周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压10～19mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；
（）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：8kg/mBMI≥4kg/m；肥胖：BMI≥8kg/m腰围：男≥90cm（.7尺），女≥85cm（.6尺）为腹型肥胖
（）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥ml）；
（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在周内主动随访转诊情况。
（）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
（）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，周内随访。
（）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，周内主动随访转诊情况。
（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
症状
1无症状
头痛头晕
恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数（BMI)
（kg/m）
／
／
／
／
心率
（次/分钟）
其他
生活方式指导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重／轻/中/
重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
遵医行为
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
辅助检查*
服药依从性
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
药物不良反应
1无有□
1无有□
1无有□
1无有□
此次随访分类
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
其他药物
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，*酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象
辖区内5岁及以上常住居民中型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年
至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤.9mmol/L；收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过次
/分钟）；体温超过9摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在周内主动随访转诊情况。
（）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，周时随访。
（）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，周内主动随访转诊情
型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期
随访方式
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
1门诊家庭电话□
症状
1无症状
多饮
多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数（kg/m）
/
/
/
/
足背动脉搏动
1触及正常□
减弱（双侧左侧右侧）
消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
减弱（双侧左侧右侧）
消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
减弱（双侧左侧右侧）
消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
减弱（双侧左侧右侧）
消失（双侧左侧右侧）
其他
生活方式指导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
遵医行为
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
1良好一般差□
辅助检查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％检查日期：月日
糖化血红蛋白％检查日期：月日
糖化血红蛋白％检查日期：月日
糖化血红蛋白％检查日期：月日
服药依从性
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
1规律间断不服药□
药物不良反应
1无有□
1无有□
1无有□
1无有□
低血糖反应
1无偶尔频繁□
1无偶尔频繁□
1无偶尔频繁□
1无偶尔频繁□
此次随访分类
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
1控制满意控制不满意
不良反应4并发症□
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
胰岛素
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：1．本表为型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，*酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随
访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
1．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。6大类
二、服务内容
（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任
务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，
以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理医院。必要时报告当地公安部门，周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下，周内随访。
.病情基本稳定患者。若危险性为1～级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查
严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1城镇农村
□
就业情况
1在岗工人在岗管理者农民4下岗或无业5在校学生
□
6退休7专业技术人员8其他9不详
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
□
签字：
签字时间年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉交流困难猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散1其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁关锁关锁已解除□
既往治疗情况
门诊
1未治间断门诊治疗连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
医院/医院精神专科次
目前诊断情况
医院确诊日期
最近一次治疗效果
1临床痊愈好转无变化4加重□
危险行为
1轻度滋事次肇事次
肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次
7无
□/□/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下非贫困
□
专科医生的意见
(如果有请记录)
不能空项
填表日期
年月日
医生签字
填表说明：1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
．监护人住址及监护人填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。医院或医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，医院名称和日期。
9.临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。11.经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
1.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“不详”。
附件严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊家庭访视电话□
若失访，原因
1外出打工迁居他处走失4连续次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□自杀他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）(级)(级)4(4级)5（5级）□
目前症状
1幻觉交流困难猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散1其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全自知力不全自知力缺失
□
睡眠情况
1良好一般较差
□
饮食情况
1良好一般较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好一般较差
□
家务劳动
1良好一般较差
□
生产劳动及工作
1良好一般较差9此项不适用□
学习能力
1良好一般较差
□
社会人际交往
1良好一般较差
□
危险行为
1轻度滋事次肇事次肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁关锁关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药间断用药不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈好转无变化4加重9此项不适用
□
是否转诊
1否是
转诊原因：转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力职业训练学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定基本稳定稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
填表说明：1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，
并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若
发生过，填写相应的次数。4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，医院或
医院的检查。5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；
“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
1.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间
附件1老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一点/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
4
5
()您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动
就感到累）
1
4
5
()您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
4
5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高（m）]
1(BMI＜4)
(4≤BMI＜5)
(5≤BMI＜6)
4
（6≤BMI＜8）
5(BMI≥8)
(10)您眼睛干涩吗?
1
4
5
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
4
5
(1)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关
节等，有一处或多处怕冷）
1
4
5
(1)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜次
一年感冒-4次
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
从来没有
一年1、次
一年、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没
有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
4
5
(0)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
4
5
(1)您皮肤或口唇干吗?
1
4
5
()您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
4
5
()您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1
4
5
(4)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
4
5
(5)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
4
5
(6)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
4
5
(7)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
4
5
(8)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围
80cm，相当于.4尺）
(腹围80-85cm，.4-.55尺)
(腹围86-90cm，.56-.7尺)
4
(腹围1-cm，.71-.15尺)
5
（腹围cm或.15尺）
(9)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
4
5
(0)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
1
4
5
(1)您容易大便干燥吗?
1
4
5
()您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
4
5
()您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．倾向是
1．得分
．是
．基本是
中医药保健指导
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期
年月日
医生签名
填表说明：1．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
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