问诊
概念：是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以了解健康状态，诊察病情的方法。
第一节：问诊的意义及方法
一、问诊的意义：①获取的病情资料比较全面（症、相关资料）②有利于疾病的及时诊断（早）③有助于医患之间的交流（情绪、心理精神）
二、问诊的方法和注意事项
（一）问诊的方法：①抓住重点、全面询问（主诉）②边问边辨、问辨结合
（二）问诊的注意事项：①诊室安静适宜（避免干扰）②态度和蔼认真③语言通俗易懂（反应平和）
④避免诱导暗示（适当启发）⑤分清主次缓急（抢救为先）⑥完整记录病历
第二节：问诊的内容
一、一般情况（便于联系；利于诊断）
姓名、性别、年龄、婚况、民族、职业、籍贯或出生地、工作单位、现住址等。
二、主诉（围绕重点，全面询问）——精炼概括
主诉是患者就诊时陈述的最痛苦的症状、体征及其持续时间。由症状的部位、性质、程度和时间构成。
初步估计疾病的类别和范围、病情轻重缓急等。
三、现病史
现病史是从起病到本次就诊时，疾病的发生、发展及诊治经过。（按序询问）
包括：起病情况（时间、缓急、病因、诱因、症状及处理）
病变过程（有无变化、何时变化及规律性）
诊治经过（何处做哪些检查，诊断，哪些治疗，效果）
现在症状
四、既往史
既往史指患者平素身体健康状况及既往的患病情况。
包括：平素健康状况（体质虚实寒热）
既往患病情况（旧病、传染病史、过敏史、手术史）
五、个人生活史
内容：①生活经历（出生、居住、经历地）②饮食起居③精神情志④婚育状况
六、家族史
家族史是询问与患者有血缘关系的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与患者生活有密切关系的亲属（配偶）的健康与患病情况，直系亲属的死亡原因等。
第三节：问现在症
概念：问现在症，是询问患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。
说明：以主观症状为主；疾病目前的主要矛盾；是诊病、辨证的主要依据。
《十问歌》（明·张介宾编写/清·陈修园修改）
一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热——询问有无怕冷或发热的感觉
寒：自觉怕冷，分为恶风、恶寒、畏寒。
恶风是指患者遇风觉冷，避之可缓；
恶寒是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解；
畏寒是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。
热：发热，包括体温升高，体温正常、自觉发热。
机制：病邪的寒热性质；机体的阴阳盛衰。
如何问？——有、无怕冷、发热？寒热是否同时出现、出现的时间、轻重、特点、持续时间？有关兼症？
（一）恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证“有一分恶寒，便有一分表证”
机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热。
根据恶寒发热的轻重分为：
表寒证——恶寒重，发热轻
表热证——发热重，恶寒轻
表虚证（伤风）——发热、恶风、汗出
（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分（里寒证）
实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）
虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）
（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：
1、壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮。
特点：高热(≥39℃)不退，不恶寒反恶热
兼证：大汗、大渴，脉洪大
意义：里实热证
病证：温病气分证、伤寒阳明经证
2、潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高。
名称
特点
意义
兼证
阳明潮热
日晡热甚（申时\下午3-5点）
阳明腑证
口渴饮冷、腹胀便秘
阴虚潮热
午后、夜间低热、表现为五心烦热、或骨蒸发热
虚热证
颧红盗汗、舌红少苔
湿温潮热
午后热甚、身热不扬
湿温病
身重脘痞、舌红苔腻
3、微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病。
特点：热势不高（≤38℃），或仅自觉发热。发热时间较长。
意义：见于温病后期、内伤。气虚、阴虚、气郁。小儿夏季热（气阴两虚）。
（四）寒热往来——恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里
少阳病：寒热往来无定时——外感病达半表半里阶段
疟疾：寒热往来，发有定时——邪伏膜原，定时而发
二、问汗——阳气蒸化津液经汗孔达于体表而成。“阳加于阴谓之汗。”
病理机制：与病邪性质、阳气盛衰、津液盈亏、腠理开合有关。
询问要点：有无汗出；汗出的时间、部位、多少及兼证。
意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。
（一）有汗无汗（不当汗出而多汗，当汗出而无汗）
1.无汗
（1）表证无汗——风寒表证
（2）里证无汗——新病，实证（阴寒内盛）；久病，虚证（阳气、津血不足）
2.有汗
（1）表证有汗——风热表证、伤风表证
（2）里证有汗——新病，实证（里热炽盛）；久病，虚证（阳虚、阴虚）
（二）特殊汗出
1.自汗：醒时经常汗出，活动后尤甚——气虚、阳虚
2.盗汗：睡时汗出，醒则汗止——阴虚
3.绝汗：病情危重，大汗不止——亡阴、亡阳
4.战汗：恶寒战栗，而后汗出——疾病转折点（进退）
5.*汗：汗出沾衣，色如*柏汁——风湿热邪交蒸
（三）局部有汗
1、头汗——上焦热盛、中焦湿热、气脱不固
2、手足汗——阴虚内热、阳明燥热、脾胃湿热
3、心胸汗——心脾两虚、心肾不交
4、前阴汗——下焦湿热
5、半身汗——中风、痿证、截瘫（无汗半身为病侧）（风痰、痰瘀、风湿阻络）
三、问疼痛
病机及推断：
实——邪气壅盛，阻滞气血、经络“不通则痛”；新病，痛势较剧，持续不解，痛而据按。
虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养“不荣则痛”；久病，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按。
询问要点：性质、部位、程度、时间、喜恶和兼症。
（一）问疼痛性质
胀痛——痛而有胀感，多为气滞。表现：部位不固定，发于胸胁脘腹；受情绪波动影响，嗳气、矢气后减轻。但头目胀痛，多因肝火上炎或肝阳上亢。
刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致。表现：部位比较固定，夜间尤甚。
窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛。胸胁脘腹部多为气滞。
游走痛——疼痛部位游走不定——四肢关节为行痹。
固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛。
冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳。
灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致。
重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致。
绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机。
隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致。
空痛——气血精血亏虚。
掣痛——经脉失养，多与肝有关。
酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚
（二）问疼痛部位
意义：测知病变相关的脏腑、经络。结合疼痛的性质和兼症。
1、头痛
头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项——太阳经；两侧头痛——少阳经；前额痛——阳明经；巅顶痛——厥阴经。
实：外感、痰瘀内阻。
虚：气血、肾精亏损。
2、胸痛（心、肺）
左胸心前区憋闷作痛，时痛时止，痛引肩臂——痰、瘀等阻滞心脉——胸痹
胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节——真心痛
胸痛，颧赤盗汗，午后潮热，咳痰带血者——肺阴亏虚，虚火灼伤肺络——肺痨
胸痛，喘促鼻扇，壮热面赤——热邪壅肺
胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰——肺痈
胸胀痛、窜痛，太息易怒——气滞
3、胁痛：多属肝胆病变。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁等。
4、脘痛：“脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分。
得食缓解——虚；得食加剧——实
冷痛，得热痛减——寒；灼痛，喜凉恶热——热
5、腹痛
腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变
小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变
少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变
6、背痛：督脉、足太阳经。
7、腰痛（“腰为肾之府”）
实证——寒湿、瘀血阻滞经络；虚证——肾虚及肾的实质性病变。
腰痛绵绵、酸软无力：肾虚
腰骶冷痛重着，寒冷阴雨天加重：寒湿痹
腰部绞痛，尿血：结石
腰痛，尿频、尿急、尿痛、尿血：湿热（淋）
8、四肢痛：
四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚。
9、周身疼痛：新病：实（外感风寒湿）；久病：虚（气血亏虚）。
四、问头身胸腹不适
（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳。
肝火上炎——晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔*，脉弦数
肝阳上亢——晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数
气血亏虚——头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细
痰湿内阻——头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑
瘀血阻络——多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通
（二）胸闷：自觉胸部痞塞满闷。与心、肺有关。
胸闷，兼心悸气短——心气不足、心阳不振
胸闷，兼咳喘痰多——痰饮停肺
胸闷，壮热，鼻翼扇动——热邪或痰热壅肺
胸闷气喘，畏寒肢冷——寒邪客肺
胸闷气喘，少气不足以息——肺气虚或肺肾气虚
（三）心悸：自觉心跳不安。分为惊悸、怔忡。——心病诸证
惊悸：因受惊而发，或心悸易惊。多时发时止，病情较轻；
怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安。持续时间较长，病情较重。
（四）胁胀：胁部胀满不舒；肝胆病变。
（五）脘痞：胃脘窒塞满闷；脾胃病变。
（六）腹胀
喜按—属虚：脾虚不能运化。拒按—属实：气机阻塞不通。
食后腹胀——脾虚不运
腹胀，冷痛，呕吐清水——寒湿犯胃或脾胃阳虚
腹胀，身热面赤，便秘，腹硬痛拒按——阳明腑实
腹胀，食欲不振，嗳腐吞酸，或腹痛拒按，便秘——食积
腹胀，嗳气太息，遇情志不舒加重——肝气郁滞
腹胀，呃逆呕吐，腹部按之有水声——痰饮
小儿，腹大，面*肌瘦，不欲进食，发结如穗——疳积
（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等。
（八）身痒：自觉皮肤瘙痒不适——风
（九）麻木：感觉减退、消失——气血亏虚、痰瘀阻络
（十）拘挛：手足筋肉挛急不舒，屈伸不利——气血亏虚、寒邪凝滞
（十一）乏力：懈怠、疲乏无力——气虚、湿
五、问耳目
说明：肾开窍于耳，手、足少阳经脉分布于耳；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。
意义：问耳目了解耳目局部有无病变，了解肝胆、肾等有关脏腑的病变情况。
（一）问耳
1、耳鸣：自觉耳内鸣响，甚影响听觉。
实：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚——肝胆火盛、肝阳上亢、痰瘀阻滞等
虚：渐觉耳鸣，声小如蝉，按之可减——肾精亏虚、脾虚气陷、肝阴肝血不足
2、耳聋：“精脱者耳聋”
实证——暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞
虚证——渐聋；年老精衰气虚，脑海失充
3、重听：年老肾之精气虚衰。
（二）问目
1、目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等；微痛并感干涩——阴虚火旺
2、目眩：眼花，自觉视物旋转动荡或眼前如有蚊蝇飞动——肝火、肝阳、痰湿；气虚、肝肾不足（眩晕症）
3、目昏——视物不清（视力减退）；雀盲——每至*昏视物不见；歧视——视一为二。（均为虚证）
六、问睡眠——与卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏、心肾功能密切相关。
询问要点：入睡的难易、睡眠时间的长短、是否易醒、做梦情况、兼症。
1、失眠（不寐）：经常不易入睡，或睡而易醒，或睡而不酣，甚至彻夜不眠为特征，常伴多梦。
病机：阴阳失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍，心神不安。
虚者：营血亏虚或阴虚火旺，心神失养，心胆气虚，心神不安。
实者：邪气内盛，心神被扰。如火邪、痰热、气滞、食积胃脘等。
2、嗜睡（多寐）：不论昼夜精神疲倦，睡意很浓，经常不自主入睡。
病机：阴阳失调，阳虚阴盛。
困倦嗜睡，伴头目昏沉、胸闷脘痞、肢体困重——痰湿困脾
饭后嗜睡，兼纳呆腹胀，少气懒言——脾气虚弱
嗜睡神疲，伴肢冷脉微——心肾阳虚
注：嗜睡与昏睡不同。
七、问饮食口味
询问要点：有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、有无食欲、食量多少、食物的喜恶、口中有无异常味觉气味
（一）口渴与饮水：了解津液的盈亏及输布及疾病的寒热虚实。
1、口不渴：无明显口渴，饮水不多。（津液未伤）——寒、湿；无明显燥热病证
2、口渴欲饮：口渴明显，饮水量多，（津液损伤）——燥、热
大渴喜冷饮，兼壮热、汗出、脉洪数——里热炽盛
口渴多饮，兼多食、多尿、消瘦——消渴病（阴虚，燥热内生）
3、渴不多饮：口干口渴，但又不欲饮水，或饮水不多。（津液损伤轻；或未伤，气化输布障碍）
口干微渴，恶寒发热，咽痛，脉浮数——风热表证
口渴不多饮，身热夜甚，舌质红绛——温病营分证
口干不欲饮，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔——虚热
口渴不多饮，身热不扬，头身困重，舌苔*腻——湿热
口渴，喜热饮，饮水不多，或水入即吐——痰饮或阳虚
口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗瘀斑——瘀血
（二）食欲与食量：了解消化功能的强弱及疾病的预后转归。
1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少——脾虚；纳呆——湿邪困脾
2、厌食：食积——“伤食必恶食”；厌油腻——湿热；孕妇——胃失和降
3、消谷善饥：多食易饥。食欲亢进，进食量多，易感饥饿。胃热炽盛，消渴病、胃强脾弱。
4、饥不欲食：有饥饿感，但不欲进食，或进食不多。胃阴不足，虚火内扰。
5、胃脘嘈杂：胃中空虚，似饥非饥，似痛非痛，热辣不宁。肝气不舒，郁久化热，肝火横逆，克伐胃腑。
6、偏嗜：偏嗜某种食物或异物，如生米、泥土等——小儿虫积
7、除中：危重患者，本已毫无食欲，突然索食或食量大增。
(三）问口味
1、口淡：脾胃气虚，寒证
2、口苦：热证
3、口甜：湿热蕴脾胃
4、口酸：消化不良，肝气犯胃
5、口涩：燥热伤津
6、口咸：肾虚及寒水上犯
7、口粘腻：湿浊，痰饮，食积
八、问二便——以了解消化、水液代谢情况，相关脏腑功能，疾病寒热虚实。
询问要点：二便的次数、气味、颜色、性状、便量、排便时间、排便时的感觉，以及伴随的症状。
（一）问大便
1、便次异常：分为便秘和泄泻
（1）便秘：排便时间长，便次减少，便质干燥，排便困难。
实证——热结、寒凝。热秘：热伤津液；冷秘：阴寒凝滞。
虚证——阴血津液、气阳不足。气秘：气虚无力推动；虚秘：血虚肠道失润。
（2）泄泻：便次增多，便质稀薄，甚泻下如水样。
表现
脾虚
泄泻，兼纳呆腹胀，隐痛喜按，消瘦神疲
脾肾阳虚（五更泄）
黎明前腹痛作泻，泻后则安，兼腰膝酸软、形寒肢冷
寒湿
泻下清稀无臭，腹痛喜温、舌淡苔白腻
湿热
泄泻*糜臭秽，肛门灼热，舌红苔*腻
食滞内停
泻下臭秽、呕吐酸腐，大便中有不消化食物
肝郁乘脾
腹痛作泻，泻后痛减，随情志变化
2、便色异常
大便*褐如糜而臭——湿热
大便灰白如陶土——*疸
大便有黏冻脓血——痢疾
3、便质异常（干、稀）
完谷不化——大便中有较多未消化的食物——脾肾阳虚，不能腐熟水谷
溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽——肝郁脾虚，肝脾不调
脓血便——大便中夹有脓血粘液——痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损
便血：远血——先便后血，血暗红或紫黑，甚色黑如柏油样——脾虚不固、瘀阻胃络
便血：近血——排便前后滴出，附于粪便表面，血色鲜红——大肠湿热，大肠风燥、伤及血络
4、排便感异常
肛门灼热——大肠湿热
里急后重——腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽——痢疾——大肠湿热
排便不爽——不通畅，有涩滞难尽之感——大肠气滞
①腹痛欲便，排便不爽，抑郁易怒——肝郁乘脾
②排便不爽，腹痛泄泻，*褐臭秽，肛门灼热——大肠湿热
③大便不爽，腹胀腹泻，有未消化食物，酸臭难闻——伤食
滑泻失禁——大便不能随意控制，呈滑出之状——脾肾阳虚
肛门重坠——脾虚气陷或大肠湿热
①肛门重坠，甚脱肛，头晕乏力，面色少华——脾虚气陷
②肛门重坠，腹痛窘急，时时欲泻，大便*褐臭秽——大肠湿热
（二）问小便
1、尿量异常
（1）尿量增多：虚实证——气不化津；消渴证——肾虚
（2）尿量减少：里热证——热盛伤津；水肿病——肺、脾、肾功能失常
2、尿次异常
（1）小便频数：下焦湿热：小便频数，短赤而急；肾气不足：量多色清，夜间尤甚
（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭。
虚证：阳虚气化无力或气虚，开合失司
实证：湿热、瘀血、结石阻塞
3、尿色质异常
（1）小便清长——色清量多——寒证
（2）小便短*——色*量少——热证
（3）尿中带血——热、脾不统血、肾虚不固
（4）小便混浊——如膏脂或米泔
小便混浊如膏脂，或尿时疼痛，苔*腻——膏淋
小便混浊如米泔，小腹坠，神疲乏力，劳则尤甚——气陷
（5）尿中有砂石——石淋
4、排尿感异常
（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利
（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约
（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒
（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约
九、问经带
询问要点：月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质、有无闭经，或行经腹痛。带下的量、色、质、气味等。以判断相关脏腑机能和疾病寒热虚实。
（一）问月经
1、经期异常
含义
意义
月经先期
经期提前7天以上，连续2个周期以上
热（血热、肝郁化热、虚热）气虚
月经后期
经期延后7天以上，连续2个周期以上
血虚（营血、肾精、阳气）
血瘀（气滞、寒凝、痰阻）
月经先后不定期
经期或前或后7天以上，连续2个周期以上
肝郁、脾肾虚损
2、经量异常
含义
意义
月经过多
月经量较常量明显增多，
周期基本正常
血热、气虚、血瘀
崩漏
非行经期阴道出血。
来势迅猛，出血量多，崩；
势缓量少，淋漓不断，漏。
血热、气虚、血瘀
月经过少
月经量较常量明显减少，周期基本正常
精、气、血虚
寒凝、血瘀、痰阻
3、经色、经质异常
色淡红，质稀——气血虚
色深红，质稠——血热
色紫暗夹血块——血瘀
4、痛经：经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚剧痛难忍。
经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀
月经后期，小腹隐痛或空痛——气血两虚
经期小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚
（二）问带下
含义
意义
白带
色白、质稀、量多，无臭
色白、质稠、状如凝乳或豆腐渣状等
脾肾阳虚
寒湿下注
湿浊下注
*带
色*，质黏、臭秽
湿热下注
赤白带
白带混有血液，赤白相间
肝经郁热
十、问小儿
生理上：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速的特点。
病理上：发病较快、变化较多、易虚易实的特点。
出生前后情况
预防接种、传染病史
发病原因：外感、饮食、惊吓
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