失眠测试表
老人姓名：__________________
性别/年龄：_________________
楼层/房号/床号：_____________
评估日期：__________________
请根据自己上一个月的整体睡眠状况（即每星期至少出现三次），选出适合的答案。
1.过去一个月内，关灯上床后，是否很困难才能入睡？
□没有困难（0分）
□稍有困难（1分）
□明显困难（2分）
□十分困难或完全不能入睡（3分）
2.过去一个月内，晚上睡觉时会否中途醒来？
□不会中途醒来（0分）
□会中途醒来，但问题不大（1分）
□会中途醒来，问题颇大（2分）
□会，问题十分大或者完全没有入睡（3分）
3.过去一个月内，早上睡醒的时间是否过早？
□没有过早（0分）
□稍有过早（1分）
□明显过早（2分）
□极为过早或完全没有入睡（3分）
4.过去一个月内，你通常的睡眠时间是否足够？
□足够（0分）
□少许不足（1分）
□明显不足（2分）
□十分不足或完全没有入睡（3分）
5.整体而言，过去一个月内，你是否满意自己的睡眠状况（不论睡眠时间的长短）？
□满意（0分）
□少许不满意（1分）
□不满意（2分）
□十分不满意或完全没有入睡（3分）
6.过去一个月内，你的睡眠状况有没有令你的心情变差？
□没有（0分）
□少许（1分）
□有（2分）
□有，而且十分严重（3分）
7.过去一个月内，你的睡眠状况有没有令你的身体及精神变差？
□没有（0分）
□少许（1分）
□有（2分）
□有，而且十分严重（3分）
8.过去一个月内，你日间有没有睡眠？
□没有（0分）
□有，但时间不长（1分）
□有，而且时间颇长（2分）
□有，而且时间十分长（3分）
请将第1至8题所得的分数加起来，若总分是：
□0—3分，初步显示没有失眠问题。
□4—6分，初步显示可能有失眠问题。
□7—24分，初步显示有明显失眠问题。
评估员签署：______________
评估员职位：_______________
老人对机构服务的满意度调查表
1.健康照顾
1.1.护理员工尽力令你的健康得到照顾
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
1.2.你得到需要的护理照顾
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
1.3.护理员工对你的态度有礼及亲切
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
1.4.你乐意与护理员讲述自己的健康状况
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
2.居住服务
2.1.机构的清洁工作令你满意
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
2.2.机构的清洁程序安排令你满意
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
2.3.机构的设备保持整洁
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
2.4.清洁员工的态度有礼及亲切
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
3.居住环境
3.1.私人空间足够
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
3.2.你满意自己房间的整洁
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
3.3.你觉得机构是舒适
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
3.4.机构令你感觉像一个家
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
4.与职员关系
4.1.员工关心你
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
4.2.员工有礼及亲切
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
4.3.你遇到员工不礼貌对待
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
4.4.员工拖延答复或处理你的查询或投诉
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
4.5.员工可以解决你的问题
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
5.社交生活/活动
5.1.机构为你举办的活动有趣味
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
5.2.你乐意参加机构的活动
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
5.3.你有机会参加机构的活动
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
5.4.你有机会与外界接触
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
5.5.你有机会于机构建立社交网络（在院内能够结识新朋友及建立友谊）
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
6.你满意机构的膳食
□1时常/时时□2大部分时间□3有时/间中□4没有/从未
7.你觉得机构的优点是：______________________________________
8.你觉得机构要改善之处是：__________________________________
评估员签署：________________
评估员姓名：_______________
评估日期：__________________
新入住老人导向问卷
老人姓名：
性别/年龄：
楼层/房号/床号：
入住日期：
导向期：至
1.认识机构情况
1.1机构每日起居作息程序
1.2对机构规章制度的了解
1.3认识机构的服务、活动
1.4熟悉机构环境、包括：
1.4.1厨房位置
1.4.2饭堂位置
1.4.3活动室位置
1.4.4房内热水炉使用
1.4.5运动室设施及使用
1.4.6机构电话号码
请以表示评估结果
2.认识老人
2.1认识同房老人
2.2认识同台吃饭老人
2.3认识附近房间的老人
请以表示评估结果
3.认识职员
3.1老人的负责工作员
3.2社工
3.3活动助理
3.4护士
3.5院长、副院长
3.6护理员、保健员
3.7工友
3.8其他：厨师、司机、治疗师、医生、文员等
请以表示评估结果
4.认识社区设施的功能及位置（如适用）
4.1银行
4.2社会福利署
4.3邮局
4.4街市
4.5超级市场
4.6酒楼
4.7附近商店、杂货店
请以表示评估结果
5.院友对于院舍生活的意见：
______________________________________________
6.院友的整体适应情况（由工作员填写）
______________________________________________
7.跟进：
______________________________________________
评估员姓名：__________________
评估员职位：__________________
评估员签署：__________________
日期：________________________
院长/主管签署:________________
日期：_______________________
入住导向计划
老人姓名：____________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：_____________
执行计划
事项
实际执行日期
负责职员签署（注明职位）
入住首天
1.说明机构的*策及规则
2.说明老人的权利及义务
3.阐述日常生活时间表
4.介绍机构内环境（饭堂、办事处、活动室、康复室、老人自己的房间、浴室、洗手间等）及设施（唤人铃、床位灯等）
入住后一星期内（日期：至
5.介绍、辨别不同职级的员工及其职责6.介绍及认识老人（尤其同房、同台食饭、附近房间等老人）
入住后两星期内（日期：至
7.介绍机构附近的环境（如适用）
入住后四星期内（日期：至
8.介绍/安排新入住老人参加合适的活动/小组，增加新入住老人认识旧入住老人的机会
个案跟进（由个案护理员填写）评估日期
老人适应状况
跟进事项
个案管理员签名及填写日期首月（入住后第五个星期）
*完成
入住后第三个月
入住后半年
入住后一年
评估员姓名：____________
评估员职位：___________
评估员签署：____________
完成日期：____________
吞咽评估表
老人姓名：____________
性别/年龄：_____________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：_____________
吞咽困难的症状
*有
无
1
无法处理口水分泌（例如：持续流口水）
2
在吞咽时或吞咽后咳嗽
3
进食后声线变的浑浊不清
4
进食后呼吸节奏明显变得急速
5
食物或饮料停留于口腔内一段较长时间才能吞下
6
食物或饮料倒流入鼻腔或口腔
7
吞咽后食物仍留在舌头上火散在口腔周围
8
每口食物需要吞咽数次才吞完
*如有，需转介言语治疗师或社区老人评估小组
评估员姓名：_____________
评估员职位：_____________
评估员签署：_____________
简易智能测试
AbbreviatedMentalTest(AMT)-Modified
老人姓名：______________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：______________
（以下表格只作参考）
对
错
1.你现在几多岁？（实际年龄加减两岁算正确）
□
□
2.你的生日是几月几号？（阴历或阳历皆可，月日都须正确）
□
□
3.上海街42号。（要求跟随重复说一遍，测试最后复问）
□
□
4.现在是二零几多年？
□
□
5.现在是几点钟？（接受加减一小时）
□
□
6.这是什么地方？（要求机构名称）
□
□
7.示意认出两个人，医生、护士、治疗师等等。（不须知姓名）
□
□
8.第二次世界大战在一九几多年？（±9）（可提示“同日本人打仗”，可接受“四十几年前”答案）
□
□
9.香港现在的特首叫什么名字？
□
□
10.由“20”数回到“1”。（可提示：20,19，......“
□
□
0-3严重认知障碍4-7轻度认知障碍8-10正常
评估员姓名：_____________
评估员职位：______________
评估员签署：_____________
老人健康状况评估表
老人姓名：______________性别/姓名：______________
楼层/房号/床号：________________入住日期：_______________
（一）个人资料
1.老人资料
姓名：（中文）________________（英文）________________性别：□男□女
出生日期：_______________年龄：________身份证号码：_________________
_______________