入住导向计划
老人姓名：____________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：_____________
执行计划
事项
实际执行日期
负责职员签署（注明职位）
入住首天
1.说明机构的*策及规则
2.说明老人的权利及义务
3.阐述日常生活时间表
4.介绍机构内环境（饭堂、办事处、活动室、康复室、老人自己的房间、浴室、洗手间等）及设施（唤人铃、床位灯等）
入住后一星期内（日期：至
5.介绍、辨别不同职级的员工及其职责6.介绍及认识老人（尤其同房、同台食饭、附近房间等老人）
入住后两星期内（日期：至
7.介绍机构附近的环境（如适用）
入住后四星期内（日期：至
8.介绍/安排新入住老人参加合适的活动/小组，增加新入住老人认识旧入住老人的机会
个案跟进（由个案护理员填写）
评估日期
老人适应状况
跟进事项
个案管理员签名及填写日期
首月（入住后第五个星期）
*完成
入住后第三个月
入住后半年
入住后一年
评估员姓名：____________
评估员职位：___________
评估员签署：____________
完成日期：____________
吞咽评估表
老人姓名：____________
性别/年龄：_____________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：_____________
吞咽困难的症状
*有
无
1
无法处理口水分泌（例如：持续流口水）
2
在吞咽时或吞咽后咳嗽
3
进食后声线变的浑浊不清
4
进食后呼吸节奏明显变得急速
5
食物或饮料停留于口腔内一段较长时间才能吞下
6
食物或饮料倒流入鼻腔或口腔
7
吞咽后食物仍留在舌头上火散在口腔周围
8
每口食物需要吞咽数次才吞完
*如有，需转介言语治疗师或社区老人评估小组
评估员姓名：_____________
评估员职位：_____________
评估员签署：_____________
简易智能测试
AbbreviatedMentalTest(AMT)-Modified
老人姓名：______________
性别/年龄：______________
楼层/房号/床号：_____________
入住日期：______________
（以下表格只作参考）
对
错
1.你现在几多岁？（实际年龄加减两岁算正确）
□
□
2.你的生日是几月几号？（阴历或阳历皆可，月日都须正确）
□
□
3.上海街42号。（要求跟随重复说一遍，测试最后复问）
□
□
4.现在是二零几多年？
□
□
5.现在是几点钟？（接受加减一小时）
□
□
6.这是什么地方？（要求机构名称）
□
□
7.示意认出两个人，医生、护士、治疗师等等。（不须知姓名）
□
□
8.第二次世界大战在一九几多年？（±9）（可提示“同日本人打仗”，可接受“四十几年前”答案）
□
□
9.香港现在的特首叫什么名字？
□
□
10.由“20”数回到“1”。（可提示：20,19，......“
□
□
0-3严重认知障碍4-7轻度认知障碍8-10正常
评估员姓名：_____________
评估员职位：______________
评估员签署：_____________
老人健康状况评估表
老人姓名：______________性别/姓名：______________
楼层/房号/床号：________________入住日期：_______________
（一）个人资料
1.老人资料
姓名：（中文）________________（英文）________________性别：□男□女
出生日期：_______________年龄：________身份证号码：_________________
_______________