脊髓损伤康复治疗
脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。
康复目标
1.保持正常体位，预防压疮。
2.加强呼吸训练，预防肺部感染。
3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。
4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。
早期康复治疗01急性不稳定期（伤后2-4周）A.临床治疗与康复治疗同时进行
地点：床边
B.内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练、床上体位变换
C.正确的体位摆放：
下肢：
仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。
侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝关节背伸，足趾伸展位。
上肢：
仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后。
侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位。
02急性稳定期训练：（伤后4-8周）A.地点：康复治疗室
B.内容：肌力增强训练
如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练
C.ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度
D.肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动
E.呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等
F.膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练
G.体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度
03后期康复治疗四肢瘫（T1以上）
肌力加强训练
耐力加强训练
轮椅活动、轮椅操纵训练
上肢支具、自助具应用训练
截瘫（T2以下损伤)
肌力加强训练
耐力加强训练
轮椅活动、轮椅操纵训练
治疗性站立、步行训练（T2-T12）
功能性步行训练（L1-L4）
脊髓损伤的并发症01关节挛缩机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤。
诊断：检查关节活动度，排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等。
预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持。
治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术。
02骨质疏松原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素。
临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率2-33%）。
生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）。
X线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大。
骨密度：
防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射。
治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素。
03异位骨化伤后1-4个月发生，常见并发症。
部位：关节周围，髋关节多见。
原因：关节的过度牵拉引起的损伤。
诊断：伤后4-10周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度。
鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）。
分期：4期（局部肿胀、硬性包块、X线、AKP、骨扫描）。
预防治疗：ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗。
04痉挛发病：全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者。
诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动。
不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍。
可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作。
治疗：
七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉*素、利多卡因、鞘内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术。
05呼吸系统并发症A呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素
B损伤部位对于呼吸的影响：
C1,2：需要部分辅助肌帮忙，需要依赖呼吸器才能维持生命征象
C3：部分的膈肌及辅助肌正常，可以独立呼吸但易疲劳，吸气用力。长时间仍需要依靠呼吸器，无法自行咳嗽
C4：膈肌几乎正常而肋间肌和腹肌是麻痹，呼气为正常24%，仍然需要呼吸器支持，无法自行排痰
C5-8：膈肌和辅助肌正常，肋间肌和腹肌麻痹，呼气功能达正常30%，可长时间独立呼吸，咳嗽功能存在
T1-5：肋间肌功能有保留，可以做用力吐气动作，但有一定受限
T6-12：肋间肌功能有保留，用力吐气更加轻松
T12以下：呼吸咳嗽正常
C脊髓损伤影响呼吸功能的临床表现：
a、肺容量降低：呼气储存量（ERV）全肺容积（TLC）残余量（RV）均下降，FEV1不变
b、胸壁容量弹性降低
c、呼吸肌力量和耐力减小
d、呼吸做功增加
e、血氧饱和度降低
f、痰液排除困难
g、低血压及心跳停止
脊髓损伤长合并：肺不张、肺炎、肺衰竭
D临床治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗、物理治疗等
目标：改善换气，增加咳嗽的效率，避免使用没有呼吸效率的呼吸形态
物理治疗内容：呼吸肌的训练（呼吸辅助肌训练、膈肌训练）；腹部加压法（呼气带，束腹）；胸廓活动度训练（深呼吸运动，舌咽式呼吸，牵拉）；气道卫生（姿势引流和口技手法，手压式咳嗽法，治疗师将手放在患者上腹部，配合深呼吸后的咳嗽，治疗师的手用力向下向内，同时向头部方向推压腹部，以增加负压帮忙咳嗽）
心血管系统并发症深静脉血栓：
发病率：13-15%，多在伤后1个月。
原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤。
诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm。
实验室检查：血象及超声
治疗：溶栓疗法：3天内
抗凝疗法：3天后
中药治疗：活血化淤
手术治疗：保守治疗无效
预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪。
体位性低血压的防治原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害。
防治：
出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位。
斜床训练：
影响训练者应穿弹力袜和腹带
不能缓解时药物治疗：米多君
收缩压小于70mmHg时应处理
消化系统并发症应激性溃疡
便秘：休克期（3-6周）多大便失禁。
原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失。
治疗：促进肠蠕动、训练排便反射。
方法：训练每天坐位，增加腹压、适当刺激（药物或手）肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸。
泌尿系统并发症脊髓损伤后排尿障碍
脊髓休克期的排尿障碍：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降，但不完全丧失，表现尿潴留。
脊髓休克期后排尿障碍：
骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩，不自主性排尿，存留残余尿。
圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留，通过增加腹压排尿。
尿流动力学检查：
目的：了解逼尿肌功能（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌的协调性）、膀胱出口功能（有无梗阻）、膀胱压力，建议脊髓休克结束后（伤后2-6周）；
内容：尿流率：单位时间内排出的尿量；膀胱压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压15cmH20,顺应性良好，没有无抑制性收缩，有排尿感觉时容量-ml，膀胱容量-ml，排尿及终止排尿受意志控制。
SCI后膀胱功能障碍：
逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于ml,顺应性差，不稳定，感觉无或感觉过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于ml。
逼尿肌无反射：膀胱容量大于-ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，无主动收缩，残余尿多。
治疗：
目标：低压膀胱，保持一定的膀胱容量（低压者ml,高压者-ml），选择一个合理的排尿方式，保持无泌尿系感染。
治疗方法留置尿管：早期急救和休克期。
间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超过ml，4-6h一次，每1-2周查尿常规。WBC10/HP应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管。
反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点。不可盲目进行。
腹压排尿：
手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者)
压疮原因：皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障碍。
影响因素：营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染。
易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子。
分级：采用国际褥疮顾问小组法
Ⅰ级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆
Ⅱ级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀
Ⅲ级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡
Ⅳ级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊
预防
1.避免局部长期受压，对卧床的病人，每2～4小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟。