图*中国医院何庆勇教授
*土汤出自东汉时期的张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》。
此方温脾摄血，止血坚阴，主要用于治疗由脾气虚寒，摄纳无权所致的便血、尿血、吐血、呕血、崩漏等病证。
中国医院何庆勇教授，平素嗜爱经典古籍，临证每用经方，多应手辄效。
其结合古籍，对*土汤的临床应用有独特的心得。
今天，将其分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
运用*土汤不应囿于“远血”二字
不可拘泥于胃肠道出血
*土汤条文阐述的是虚寒便血的证治。
下血，即患者出现便血，所言先便后血，即先见大便，后见便血，出血部位离后阴较远，故称其为远血，应用*土汤治疗。
关于条文中“远血”的意义及出血部位值得斟酌。
通过考校历代诸家注解，发现其对《金匮要略》中“远血”之“远”字，多理解为出血部位离肛门之远近。
如在清代赵良言：“以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。”
又如*树曾在《金匮要略释义·第十六》所说：“此证由于内寒不能温脾，脾元不足，不能统血，用力大便，血乃随便而出，故曰远血。”
多数古今医家将“远血”理解为出血位置离肛门较远，病位在胃肠，然而，运用*土汤不拘于胃肠道出血的古贤医家及现今学者亦不在少数。
即*土汤除治疗便血外，亦可用于各种证属脾阳虚寒，失于统摄之血证。
清代陈念祖将*土汤用于妇人血崩并赞其为神剂。其《医学实在易》言：“*土汤治吐血、衄血、下血，妇人血崩之神剂。”现代医家亦有临床相关验证，均获佳效。
综上所言，临床运用*土汤不可局限于胃肠道出血，亦可根据病机治疗相关疑难杂症。
不可局限于“先便后血”之症状
远血虽有“先便后血”之症，但并非所有“先便后血”皆为远血。
何庆勇教授认为便与血的先后顺序触及繁多因素，如血量多少，离经之血停留于肠道时间长短以及病势危急程度等。
运用*土汤时不能仅将“先便后血”作为使用指征，更应从其证候论治，紧扣虚寒二字，临证当不拘远近。
更有清代薛雪《扫叶庄医案·卷二·痢疾泄泻便血》中有用*土汤治“先血后便”案：“脉两关弦虚，先血后粪，两月未已。当年原有病根，遇劳而发属虚，仿仲景*土汤。”
《医学三字经·卷之一·血症第十》亦强调：“粪后下血为远血，《金匮》用*土汤。一切血此方饶*土汤，不独粪后下血方也。”括而言之，“远血”二字不仅提示了出血部位，更重要的是反映出*土汤证的病机所在。
《难经·三十七难》说：“邪在五脏，则阴脉不和；阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营也。”
即脏腑阴气太盛，阳气难以温煦。
血为中焦所化，脾胃虚弱，不能统摄血行，积年累月，久病体虚则脉道不利，渐生离经之血。
于*土汤证，其吐血、衄血或便血等诸多出血症均由脾阳不振，摄纳无权所致。
临床运用不可局限于“先便后血”之症状，应当紧握这一核心病机。
功效阐义
*土汤出自《金匮要略》，但《金匮要略》并无此方功效阐释。古代医家对*土汤的功效并未形成统一认识。
根据何庆勇教授的临床经验，*土汤的功效为暖中宫，振脾阳，摄血行。
*土汤由灶中*土、甘草、干地*、阿胶、白术、附子、*芩7味药组成。
灶心*土归脾、胃二经，取其辛温之性，温中止血之用，为君药；
附子、白术温中理脾，以收摄纳之权，为臣药；
而白术苦温、附子性辛温，易动血耗血，且衄血甚则阴血必损，故以地*、阿胶滋阴养血止血为佐药，再配苦寒之*芩制约附子、白术温燥之性，同时取*芩亦能止血之用。
阿胶、生地*得白术、附子则去其滋腻呆补之患；
使以甘草和药调中。
诸药合用，温阳摄血而不伐阴，滋阴养血而不妨脾，成为温脾止血的良方。
方证辨证运用*土汤
注重方证辨证
何庆勇教授运用*土汤着重于方证辨证，强调临证有*土汤证才能施以*土汤治疗。
*土汤方证应包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色苍白，脉细迟者，
这与清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治疗法》中对*土汤主治描述类似：
“血色黑暗，脉迟，手足冷者，属虚寒，*土汤主之。”
对此，秦伯未也执相同观点，他说：“*土汤时温补止血，……应用时也不能固执先后。”
何庆勇教授经多年临床实践，结合历代名家著述，体会到*土汤的方证是：大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢发凉，心烦热。
其主要方证为：大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。
临床中凡是遇见符合上述方证者，尤其对于妇女或老年人，前者可因产、孕、经、乳等生理特点，以致血海亏虚，脾气虚弱，固纳无权，后者或因年老气血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾阳不振，统摄失司，恒有效验。
重剂*土
灶心*土又名伏龙肝，首载于《名医别录·下品石》：“伏龙肝，味辛，微温。主治妇人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消痈肿*气。”
灶心*土久于薪火，走中焦、入足太阴脾经，温中化湿以启四运之轴，入足阳明胃经以涩肠固脱。
故其和缓温润、涩肠止泻、温中化湿功效甚佳。
《金匮要略》中记载的*土汤剂量为“甘草、干地*、白术、附子(炮)、阿胶、*芩各三两，灶心*土半斤”，后世医家在运用此方时多为以下两种：
一为遵循仲景原剂量原比例，
二为改变剂量，比例不变，如《医学实在易·卷七》载“灶心*土(八钱)、怀生地、*芩、白术、阿胶、炙草、附子(炮各一钱五分)水煎服。余每用去附子，加炮姜八分”。
何庆勇教授运用经方首先考虑经方绝对原剂量的运用，即严格依据经方所注明的方药剂量。其次考虑相对剂量，即严格参照原经方注明的比例。
其运用*土汤时更注重原剂量，此方最为关键的是一定要保证灶心*土的重剂使用，并且应将*土包煎，否则中药会有粘锅的可能。
据现代研究考证，汉代经方一两相当于现今13.8g，对于*土汤“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方证，*土用量90～g可获良效，同时甘草、生地*、白术、附子、阿胶、*芩一般遵循仲景原意，等量运用10～18g。
经方活用
徐大椿曾言“方之治病有定，病之变迁无定”，此言颇有见解。
若不能知常达变，临证使用经方无异于按图索骥，常有胶柱调瑟之流弊。
陈修园于《金匮要略浅注》中说：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代*土取效更捷。甚者加干侧柏叶四两、鲜竹茹六斤。”
何庆勇教授在临床中运用*土汤，喜遵循陈修园的*土汤古法加减之法。
若遇虚寒甚者，可以加干姜9～18g、赤石脂20～50g。
若出血较严重或伴有吐血者加干侧柏9～18g、竹茹9～18g。
病案举隅
患者，男，66岁。
年10月9日初诊。
主诉：大便出血3天。
现病史：患者有内痔病史3年，近日大便出血，血色鲜红。患者数次因它病于我处就诊，效果满意，遂于我处就诊。
刻下症：大便出血，先大便后出血，夜间皮肤瘙痒以致睡眠不佳，全身畏寒。
大便1日1次，质可，夜尿2次，小便时有困难。舌质黯红，苔根部厚腻，脉细而沉。
诊断为便血。
证属脾胃虚寒
治法以温阳摄血为主，兼以滋阴养血。
方用*土汤
处方：
生甘草18g、生地*18g、生白术18g
炙附子先煎10g、阿胶珠烊化18g
*芩18g、伏龙肝包煎90g
7剂，水煎服，每剂分早、晚二次温服。
年10月16日二诊
诉服药前3日大便依旧出血，血色鲜红，出血量逐日增多。
服药第1日至第3日的自测出血量分别约3～5mL、5～8mL、8～10mL。
自服药第4日起，出血量逐日减少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好转。
服7剂药后，基本没有便血。
随诊2周未复发。
按：
结合脉证，何庆勇教授认为本案患者的病因是老年体虚，脾胃虚寒。
脾胃虚则肠之络血不摄，故便血。
病性以虚为主，预后尚可，但若不及时治疗，亦有加重趋势。
故治法以温阳摄血为主，兼滋阴养血。
临证使用方证辨证需将与主证相似的方剂进行鉴别。
主证虽同为便血，若为气虚不摄所致，当处归脾汤以补气生血，若为肠道湿热所致，当处白头翁汤合地榆散以清热化湿，凉血止血。
何庆勇教授运用*土汤取得良效的关键在于把握脾阳不足的核心病机，紧扣*土汤方证主证，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。
运用*土汤时需保证*土重剂用量。
患者服用*土汤后，更应注重病后防护。
*土汤证患者服药后脾阳尚虚，正气未复，更当注重“瘥后防复”，如饮食忌生冷辛辣，起居应注重四时变化。
此外，*土汤作为经方虽流传至今，但伴随现代化进程的加快，原生态灶心*土产量也大为减少，作为*土汤君药的*土来源是否充足、质量是否过关值得医者