年10月24日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，第三医院，与赫章县卫生健康局医*医管股股长李英一起到心内科进行教学查房及工作指导。省中心第三十一批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（织金县游学班）学员跟随学习。
一、高血压对脑的损害余振球教学查房（一）病史资料患者男性，39岁，因“发现血压升高伴头昏、心悸2周”入院。该患者管床医生未在，总住院医生简单汇报病史：
1、病史现病史：患者2周前无明显诱因发现血压升高，院外最高收缩压mmHg，最高舒张压不详，伴阵发性头昏、心悸，血压下降后可缓解，无头痛、恶心、呕吐、昏迷、晕厥、二便失禁等不适，就诊我院门诊完善头颅CT及心脏彩超检查(自诉未见异常，未见结果及报告单)，予硝苯地平缓释片(II)20mgpobid控制血压，血压控制欠佳，现为规律诊治，遂入我科。病来精神，饮食、睡眠欠佳。二便无异常。体重无明显增减。
既往史：既往有“高血压病”病史，最高达+/+mmlHg，规律口服“卡托普利25mgpoqd、硝苯地平缓释片10mgpobid”控制血压，自诉血压控制可。
个人史：吸烟史20年，约5支/天。
2、查体血压/90mmHg、心率78次/分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部无特殊。神经系统检查阴性。
3、辅查血常规：白细胞6.07×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积51.5%，血小板×/L。
尿常规：红细胞、蛋白质未见异常。
血生化：谷丙转氨酶15.00U/L，谷草转氨酶17.00U/L，尿素氮5.96mmol/L、肌酐70.2umol/L。甘油三脂1.05mmol/l，总胆固醇4.16mmol/l，高密度脂蛋白1.03mmol/l，低密度脂蛋白2.83mmol/l。
心电图：窦性心律，HR78次/分，ST段未见异常。
心脏彩超：右心室前后径约19mm，室间隔厚约9mm，左心室前后径约42mm，左室后壁厚约9m，左心房前后径约27mm，EF65%。诊断意见：肺动脉瓣轻度返流，左室收缩、舒张功能正常。
肾脏、肾动脉、颈部血管超声：双肾正常声像图，双肾动脉血流频谱未见明显异常，总动脉、颈总静脉未见明显异常。
24小时动态血压：全天血压平均值：/79mmHg，白天血压平均值：/85mmHg夜间血压平均值：/71mmHg。
头颅CT：未见明显异常。
肾上腺CT：肝右叶多发结节状高密度影，钙化？结石？请结合临床。双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。
4、诊断高血压3级很高危组
5、治疗1）丹参注射液20mlivgtt，银杏叶提取物注射液10mlivgtt
2）甘露醇针mlivgtt
3）硝苯地平缓释片20mgpobid
（二）教授查房1、点评通过查看该患者发现的问题：
①病史没问清楚，患者血压下降后头昏没有好转，应该立即想到脑血管疾病。
②病历书写及诊疗不规范。高血压病史应该写在现病史，而该病例既写在现病史又写在既往史。
③检查描述不规范。多份心脏彩超报告单中，在心脏结构、功能等描述上均未记录有瓣膜关闭不全及程度，但结论却都写了二尖瓣、三尖瓣重度反流。
2、核实病史并分析经核实病史，患者2年前发现高血压，之前没有发热、咽痛。有头昏，服“硝苯地平缓释片”降压。病程中无活动时胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。夜尿1-2次，食盐不重，有吸烟史。
余教授表示，该患者继发性高血压的症状没有，原发性高血压危险因素不多。神经系统查体：舌肌震颤，左下视野缺失，右侧巴氏征阳性，有神经系统病变阳性体征，需要考虑患有脑血管病。建议尽快完善头颅MRI检查，请神经内科会诊，尽快使用抗血小板聚集、调脂稳斑等药。
如果以原发性高血压2年病史，来解释该患者脑血管病是不足的，所以要进一步查高血压原因。
患者早期夜尿不多，病程中无活动时胸闷、胸痛，无夜间没有呼吸困难，暂时不考虑肾脏及心脏靶器官损害。
二、高血压对心脏的损害余振球教学查房（一）病史资料患者男性，54岁，因“胸闷、气促4+月，再发加重2天”入院。准备教学查房的管床医生均不在。余振球完成准备的工作后提出查看一名重症患者，值班医生立即汇报该患者情况如下：
1、病史现病史：患者4+月前无明显诱因出现胸闷、气促，阵发性发作，持续约数分钟可自行缓解，活动后明显，一般活动不受限，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无晕厥、夜间憋醒，无浮肿、尿少，医院，考虑诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，自诉未服药(具体不详)，病情平稳。2天前无明显诱因出现上述症状再发加重，胸闷、气促持续约1小时左右，予以“速效救心丸”口服后可缓解。无头痛、头昏，无胸痛、心悸、呼吸困难，无浮肿、尿少，未予诊治，病情无好转，为进一步诊治入我院，患者病来精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史：既往“2型糖尿病”病史16+年，血糖高值不详，院外规律予“阿卡波糖50mgpotid、诺和灵30R15uihbid”控制血糖，未规律监测血糖，血糖控制不详；“高血压”病史7+年，血压最高至+/mmlHg，院外规律口服药物治疗(具体用药及剂量不详)，平素未监测血压，血压控制不详；5+月前于外院诊断“脑梗死”(具体不详)，无头昏、头痛、偏瘫、失语等不适，未治疗；“胃炎”病史1+年，未规律诊治。
个人史：长期吸烟史，每日量不详，已戒烟5+月，无饮酒嗜好。
2、查体血压/98mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹膨隆，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。神经系统检查阴性。
3、辅查血常规：白细胞5.01×/L，红细胞4.50×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积40.3%，血小板×/L。
尿常规：红细胞、蛋白质未见。
血生化：谷丙转氨酶14.00U/L，谷草转氨酶13.00U/L，尿素氮4.36mmol/L、肌酐75.7umol/L。甘油三脂3.12mmol/l，总胆固醇4.95mmol/l，高密度脂蛋白0.71mmol/l，低密度脂蛋白3.26mmol/l。
脑钠肽ng/ml。心梗三项、D-二聚体结果无异常。
心电图：窦性心律，平均次，V4-V6ST段压低，T波改变。
心脏彩超：右心室前后径约20mm，室间隔厚约10mm，左心室前后径约56mm，左室后壁厚约10mm，升主动脉内径约33mm，左心房前后径约37mm，肺动脉主干内径约20mm，EF42%。诊断意见：左心略大，肺动脉瓣轻微返流，左室收缩功能减退(轻度)。
颈部血管彩超：双侧颈总动脉斑块。
4、诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病变异性心绞痛
2）高血压3级很高危组
3）2型糖尿病
4）胃炎
5、治疗极化液mlivgtt
丹参注射液10mlivgtt
泮托拉唑42.3mgivgtt
阿司匹林肠溶片0.1poqd
波立维片75mgpoqd
阿托伐他汀钙片20mgpoqd
酒石酸美托洛尔片12.5mgbid
马来酸依那普利片10mgqd
硝苯地平缓释片10mgqd
（二）教授查房余振球教学查房如果按患者高血压病史7年，糖尿病病史17年，很容易想到糖尿病导致高血压。糖尿病和高血压病的关系：
①并列关系，同时患有糖尿病、高血压。不健康生活方式同时导致患者发生这两种病。
②因果关系。长期糖尿病出现肾损害和（或）外周血管疾病导致血压升高。
③表现关系。某些内分泌疾病可以发生血压高和血糖升高。
④没有关系。两病独立存在。
患者糖尿病、高血压、吸烟史心血管疾病危险因素多，出现活动时胸闷、气促症状，已经4个月，应该考虑稳定劳力性心绞痛，但2天前再发，症状是典型心绞痛，心电图示V4-6ST段压低，T波改变，要想到心肌梗死可能，但心肌标志物未见异常，故诊断不稳定性心绞痛。
比索洛尔是超高选择性的β1受体阻滞剂，对β2受体的影响最小。
硝苯地平对心脏的抑制作用大，氨氯地平、非洛地平对心脏抑制作用小。该患者有心脏病，多以CCB类药物中，氨氯地平或者非洛地平比硝苯地平缓释片更适合该患者。
三、高血压对肾脏的损害余振球与李英（右三）肾内科夜查房10月24日晚上8点，余振球教授与李医院肾内科，进行夜查房。值班医生请余教授查房一位透析的患者，因血压低，已经停止透析了，为此比较困惑。
（一）病史资料患者男，63岁，因“恶心、呕吐2天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：2天前患者进食后出现恶心，伴呕吐，呕吐4次，呕吐物为胃内容物，伴食物残渣，伴腹痛，无腹泻，无粘液血便，无里急后重，无肛门排气排便停止，无呕血、黑便，无呕咖啡色样物，无畏寒、发热，无咳嗽、咳，无头痛、耳鸣，无偏瘫、失语，无昏迷、意识障碍等不适，今为系统诊治就诊我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便如常，体重无明显减轻。
既往史：发现血糖升高20+年，现规律予“门冬30R16U14Uih早晚餐前半小时”控制血糖，未规律监测血糖；双眼视物模糊3+年。3+年前因明确诊断“糖尿病肾病慢性骨衰竭”行“左前臂动静脉内成形术”后于我院门诊规律行血液透析治疗1周3次。发现血压升高3+年，最高血压+/+mmHg，规律予“硝苯地平控释片30mgpobid、厄贝沙坦0.15gpobid”控制血压，血压波动于-/80-90mmHg，患者诉近3周来患者血压不高，未服用降压药(具体不详)。1+年前因“左侧肢体乏力”诊断“脑出血”，于我院住院治疗好转后出院，院外遗留左侧肢体乏力。双下肢肢端冰凉8+月。
个人史：吸烟史30+年，现约10支/天，未戒烟。
家族史：无特殊。其儿子为慢性肾衰竭患者。
2、查体P78次/分，BP/78mmHg，精神萎靡，慢性重病容，贫血貌，颜围口唇甲床稍苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹剑突下轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。
3、辅查血常规：未见明显异常。
血生化：肾功能：尿素氮23.19mmol/L、肌酐.0umol/L。电解质：血磷2.99mmol/L，血钾6.15mmol/L。复查血钾5.19mmol/L。血脂：甘油三脂6.52mmol/l，高密度脂蛋白0.88mmol/l。、肝功能：未见明显异常。
心电图：窦性心律，HR78次/分，ST-T段改变。
当场复查心电图如下：
患者2次心脏彩超结果各数值变化详见表1。
表1患者心脏彩超统计表双肾及肾血管彩超：双肾缩小、双肾小囊肿，右肾动脉血流阻力增高。
颈部血管彩超：颈总动脉、颈内、外动脉及椎动脉未见明显异常。
头颅+胸部CT：右侧基底节区低密度灶，建议MRI检查。脑萎缩并脱髓鞘改变。慢支炎征象。考虑右肺下叶少许感染。右肺中叶及左肺下叶钙化灶。左肺上叶小结节，随诊。双侧胸膜增厚。冠状动脉钙化；纵脯淋巴结钙化。
4、诊断1）急性胃肠炎
2）糖尿病肾病
慢性肾功能不全
尿*症期规律血液透析
肾性贫血
3）高血压3级很高危组
4）2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
5）左前臂动静脉瘘成形术
5、治疗抑酸护胃、促胃动力、改善肠道菌群、降糖。
现在所有降压治疗都停了，一周三次透析，今天本来要透析的，因为血压太低，不能上机透析，上次透析也只做了一个小时，也是因为血压低。
（二）教授查房余振球陪患者到B超室检查余教授听完病例汇报后核实病史，并进行分析：
患者17岁当兵时未被告知高血压（具体不详），20岁退伍时测血压+/80-90mmHg。之前无发烧、感冒，当时无头昏、头痛，夜尿0次。直至6年前血压为-/80-90mmHg。5年前测血压-/+mmHg。吃厄贝沙坦后血压-/70-80mmHg。从小习惯睡觉用2个枕头。病程中无胸痛、夜间憋醒，晚上经常睡不着，活动时双下肢乏力半年。从小学就开始抽烟了。食盐不多。
患者继发性高血压相关症状没有问出来，暂时考虑原发性高血压。患者6年前收缩压和之前相比，增加了10mmHg，舒张压变化不大。血压对人的危害是从/70mmHg开始。所以血压对该患者的危害有40多年了。患者服用厄贝沙坦一种降压药，收缩压由-mmHg下降至-mmHg，舒张压由+mmHg下降至70-80mmHg，说明对ARB类降压药非常敏感，要考虑“肾动脉狭窄”。
余教授问：患者肾动脉B超有没有做？
值班医生回答：没做。
患者突发双下肢乏力，考虑下肢动脉硬化，或者腹主动脉以下硬化。测一下四肢血压，完善双下肢动脉彩超，单侧动脉硬化会表现为单侧血压低；如果两侧血压都低，考虑腹主动脉硬化。还有就是心衰和冠心病。
心衰是指由心脏心内膜、心外膜、心肌病变导致心脏收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，收缩障碍不能将血液充分排出心脏，导致动脉系统血液灌注不足，从而引起组织及器官缺血、缺氧的症候群；舒张功能障碍，静脉血液回心减少，导致静脉系统血液淤积。
缺血的症状：下肢缺血，则双下肢乏力等。肾脏缺血则尿少等。脑缺血则头晕、理解力、记忆力下降等。淤血的症状：肺淤血，则咳嗽、咳痰、气喘等。胃肠道淤血，饱胀、纳差等。双下肢淤血：凹陷性水肿。
冠心病也可以双下肢乏力来就诊。该患者的心电图进行分析后要考虑心肌缺血，但后来发现该科室其他患者的心电图也存在同样的问题，最后考虑心电图机有问题，需要进行校对，建议用别的机器给患者复查心电图。
余教授问:患者四肢血管彩超做过没有？下肢血压测过没有？
管床医生答:没有。
余振球教授指出，不能因为患者透析治疗了，就不追踪病因了。高血压患者要做常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、肾素、甲状腺功能，心电图、超声心动图，颈动脉、肾动脉、腹部彩超，四肢血压、动态血压。
患者尿*症期需要长期规律血透，不能做血透治疗是很危险的。为给患者解决低血压、不能进行血透问题，余振球教授给患者进行查体，心脏叩诊提示心脏扩大，听诊可闻二尖瓣听诊区舒张期杂音，建议需复查心脏彩超，并亲自去到影像科查阅患者既往胸部CT、肾上腺CT。
余教授陪同患者到超声中心完善检查，肾血管彩超提示右肾脏缩小、肾动脉阻力增高。心脏彩超提示，比4月份的左室舒末内径增大，从40mm增加至49mm，心功能也明显下降。肾上腺CT看到有结节，肾衰竭的原因有必要进一步查找。
患者心脏问题必须立即请心内科会诊，要给患者解决问题。
次日清早，患者血压为/90mmHg，还是高的。余教授分析该患者服用的降压药物是会被透析清除的，而肾功能衰竭本身就会引起血压波动大，且患者出现双下肢乏力，要想到血容量不足的问题，患者的降压药物不能停，透析也要继续，但如何让患者在透析后血压维持不低，要看透析的血容量情况。
余教授为了给患者查找病因，解决患者的实际问题，从20:00查房到23:00；从肾内科病房，到影像科查看患者既往胸部CT及肾脏CT核实影像资料；从影像科又到彩超室查看患者心脏彩超情况；最后又回到病房给我们讲解知识。这种任劳任怨的精神值得我们学习，基层医疗机构必须提高诊疗水平，为老百姓的健康负责。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班班长贵阳市高血压诊疗中医院高血压科医生吴银凤预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇