本期心电病例来自年9月2日在线发表的JAMAInternalMedicine杂志。
一位33岁的士兵在海上服役时发作晕厥，且晕厥多发生长时间站立于温暖环境中。自述晕厥发作前出现前驱症状——轻度头晕、面色灰白、大汗与乏力。目击者说患者失去知觉时间不足30秒，随后头部受到撞击，但未发作癫痫样活动，未咬舌，也未出现尿失禁与大便失禁。迅速恢复知觉后，持续几小时的剧烈头痛、意识模糊，并丧失部分记忆力。初步评估明确患者发作多次近乎晕厥事件，过去两年内并未丧失意识。每次晕厥发作前都出现类似症状，均与长时间站立有关。患者病史与检查结果未见明显异常，未服用任何药物。否认因劳累、脱水、情绪紧张或其他增加血管迷走神经张力的活动而发作晕厥。心电图显示正常窦性心律。此次晕厥发作造成创伤性脑损伤，因此转诊进一步心脏评估。
问：青年人群晕厥的鉴别诊断有哪些？评估晕厥时，直立倾斜试验的作用？
图A.患者仰卧时基线心电图记录
图B.患者倾斜至70°心电图记录
临床病程
患者心脏检查并无异常，无杂音、奔马律，脉搏均匀一致，神经系统检查正常。心电图显示窦性心律。实验室检查结果未见贫血、电解质异常、甲状腺功能异常。2周心脏事件监测仪未显示任何休息或活动时发生心律失常或病理性传导阻滞的证据。患者无运动诱发的心律失常或变时功能不全，随后进行分级运动踏车试验，结果显示患者运动功能良好，随着运动进行，心率与血压变化适宜。经胸超声心动图未见瓣膜异常，心脏收缩与舒张功能正常(射血分数55%-60%)，左、右心室内径正常。建议患者改变生活方式，增加水和盐的摄入量，并进行减压运动。尽管采取这些治疗干预，但患者症状仍然复发，摄入咖啡因可缓解其症状。进行无药物激发的直立倾斜实验，诱发血管迷走性晕厥(VVS)。心电图显示极度窦性心动过缓（30bpm），并在晕厥前转变为交界性心动过缓，然后晕厥时发生持续6秒以上的窦性停搏，无逸搏心律(图)。医生建议该患者继续保持调整的生活方式，避免长时间站立，并处方氟氢可的松，每天口服0.2mg。治疗2周后再次行无药物直立倾斜试验，无晕厥复发。
讨论
晕厥是一种突发短暂性完全性意识丧失，不能保持姿势协调，但可快速自行恢复。推测脑血流灌注不足是一种可能的机制，但仍不清楚其完整的病理生理学机制。发病率与患者人群有关，据报道在*事人员中患病率为20%。VVS是反射性晕厥的最常见亚型，由血管迷走性反射介导，包括以心动过缓与心脏停搏为特征的心脏抑制型，以及以血管扩张性低血压为特征的血管抑制型。前驱症状包括：发汗、发热、脸色苍白与乏力。VVS可由疼痛、恐惧或长久站立而诱发。
VVS通常为良性疾病，通过改善生活方式并避免诱发因素(包括血管扩张剂)进行保守治疗。增加水盐摄入量可改善症状，但不推荐用于高血压、心力衰竭与肾病患者。若前驱症状持续时间足够长，可采用腿交叉、下蹲、收缩四肢肌肉或增加腹压等加压动作，但其治疗效果尚未得到证实。直立训练是另一种可能的治疗方法。直立训练中，患者需重复练习并保持与直立倾斜试验相似的体位，以调整自主神经张力。若生活质量受影响或损伤持续发生，可服用米多君、氟氢可的松、β受体阻断剂与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。对于无高血压与心脏病的年轻VVS患者，可每日口服0.2mg氟氢可的松（IIb级证据推荐），连续应用两周达到稳定浓度后的氟氢可的松可减少患者症状复发。
初步评估病史、进行检查并记录心电图提示VVS后，可考虑行直立倾斜试验。患者处于仰卧位，记录血压和心率；然后将床倾斜至70度，重复测量生命体征，并在指定时间内(即30-40分钟)，每3-5分钟记录一次这些指标。某些时候需要采用静脉注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油激发，进一步评估血流动力学改变。倾斜位评估完成后，患者恢复仰卧位。恢复过程中，立即按规定时间间隔重复测量生命体征。阳性结果会出现低血压（伴有或不伴有心动过缓）引起的灌注减少，引起头晕，恶心，苍白或晕厥。符合VVS的病史和检查结果，同时直立倾斜试验阳性时具有诊断意义。
该患者是一名仅仅表现心脏抑制的VVS患者，仅在长时间站立时才会出现症状。患者评估结果并无显著异常，直至直立倾斜试验辅助明确诊断。改变生活方式轻度缓解患者的症状，但仍需服用药物控制症状。
要点总结：
1.血管迷走性晕厥是一种反射性晕厥的最常见亚型，但诊断困难；
2.当不明确其发生机制时，直立倾斜试验可有助于鉴别非心源性晕厥类型；
3.虽需进一步研究证实其有效性，但仍推荐有症状患者服用氟氢可的松。
参考文献
JAMAInternalMedicinePublishedonlineAugust31,
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线