前言
柴斯特
炎热的夏季经常听到有人说“热死了！”，那么“热”真的可以死人吗？你若不信，那就看看本期的病例吧！
男患，20岁，大二学生，主诉：突发心悸、胸闷3小时伴晕厥1次。
现病史：患者3小时前行5公里野外跑步训练，在跑步至接近终点过程中突发心悸、胸闷，伴晕厥1次，同学代诉持续时间约1分钟左右，自行苏醒，无大小便失禁，遂急诊拨打，当时行心电图检查示：窦性心动过速，测体温示39℃，急诊科以“晕厥原因待查”收入院。
既往体健。
问题来了：1.什么原因引起的该患者的心肌损伤标志物升高？
2.什么原因引起的患者突发高热？入院后体温逐渐下降，回复至正常（未给予抗生素及退烧药）。
3.欢迎大家谈谈自己对该病例的看法？
可怕的热射病1.热射病概述
热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动后数小时发病，约50％大量出汗，心率可达次/分，脉压增大，此种患者病死率较高。导致死亡的病理生理基础主要是由于高热不断攻击机体，对细胞膜及细胞内结构造成损伤，脑缺血缺氧，机体心血管系统、肝脏、肾脏、内分泌系统、中枢神经系统以及免疫系统发生了一系列病理生理变化。
2.热射病流行病学特点
热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。
3.热射病的临床分型
热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。
3.1劳力型热射病 见于健康年轻人(如参加训练的官兵)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。
劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。
劳力型热射病器官功能受损的表现：
(1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。
(2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。
(3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第3～4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高。
(4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。
25%～30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。
(5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
(6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。
(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于次/min)、心律失常等。
(8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。
3.2经典型热射病 见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1~2d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40～42℃，可有心衰、肾衰等表现。
4.实验室检查
4.1 血常规 发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1~3d为甚，最低可小于10×/L。
4.2 感染指标 白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。
4.3 血液生化
电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。
肾功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不同程度升高。
肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达U/L以上，总胆红素(TBil)在24~72h后开始升高，最高可达μmol/L以上，可伴有低蛋白血症。
横纹肌溶解：肌酸激酶(CK)＞U/L，最高达000～U/L，CK＞U/L表明肌肉损伤严重，CK＞U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb)明显增高，一般血Mb＞ng/ml，最高可达～ng/ml或更高；尿Mb＞ng/ml，最高可达0ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。
4.4 凝血功能 凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标：①PLT＜×/L或进行性下降；②纤维蛋白原(Fib)＜1.5g/L或进行性下降；③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)＞20mg/L，或3P试验阳性；④凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每4～6h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图(TEG)、凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)检查。
4.5 动脉血气 常提示代谢性酸中*和呼吸性碱中*，高乳酸血症、低氧血症等。
4.6 尿常规及尿生化 尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb增高。
4.7 粪常规 大便潜血可阳性。
4.8 心电图 多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。
4.9 头颅CT检查 发病初期CT多无阳性发现，3~5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。
4.10 头颅MRI检查 热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。
5.诊断
暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：①严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱)；②核心温度高于40℃；③皮肤温度升高和(或)持续出汗；④肝转氨酶明显升高；⑤血小板明显下降，并很快出现DIC；⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。
6.治疗
早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC。
具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。
美丽的花儿送给大家摄影：柴斯特
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