一、概念
肛门手术后出血主要是指出血量在ml以上的情况，包括渗血和动脉出血。
1、根据出血时间：
原发性：术后数小时内，是手术操作不当或术中对创面止血不完善所致。
继发性：术后3-14天，是痔核坏死脱落，形成创面出血。
2、根据出血部位：?显性出血（肛门外）
?隐性出血（直肠腔）
3、出血常见术式：混合痔外剥内扎术、（包括RPH）PPH、PPH-STARR、TST、TST-STARR、TSTSTARRPlus
二、如何判断出血
首次出血时间：术后6-11天，再次出血时间：3-7天，多呈周期行发生3-5次。?症状：多数患者是在休息时或如厕后感肛门坠胀，下腹胀痛，肛门频繁排气（出血后刺激直肠）后如厕，排除凝血块及新鲜不凝血，强烈的血腥味。全身症状多不明显，可有面色苍白、头晕、心悸等全身失血性表现。体征：肛门外见新鲜血迹，便池内见凝血块，肛门指诊，肛内可扪及凝血块，指套见新鲜血迹。患者一般不能耐受肛门镜检查。
三、出血原因
?术后疼痛
?便结、便秘（尤其是使用抗生素后）
?凝血功能障碍性疾病
?长期服用抗凝药物
?外剥平面在齿线上约0.2-0.5cm？（齿轮状结扎）
?剥扎平面过高是痔术后继发性出血的重要原因？
?结扎残端过早脱落，创面因Treitz肌肉牵拉导致创面变大变深、变高引起出血？（4号丝线缝扎痔动脉）
?为什么患者便时出血便后无，肛管区伤口在肛管区高压下自动止血，肛管区以上直肠粘膜伤口（PPH典型出血）出血就只有手术缝扎止血了。
关于结扎：宁低勿高，宁小勿大，宁缝扎勿单结扎，宁双重结扎勿单一结扎。
?1区肛管高压区，可以自行压迫止血，疾病便时出血，便后一般停止，临床常见，无需特殊处理。
?2区肛管移行区以上直肠腔内，静息压降低，无法起到压迫止血，即便填塞，效果不佳，患者难以耐受，多需手术处理。
四、如何处理
1、非手术方式
1）、肛内纱布填塞压迫、三腔二囊管、尿管气囊压迫止血：患者不能长时间耐受，止血不确切；
2)、冰盐水+肾上腺素，止血药物、4%-6%明矾液保留灌肠，效果不确切；
3)、硬化剂注射止血
4)、静脉止血药物
2、松肛探查、缝扎止血术
?术中见皮桥、黏膜桥断裂，皮缘外翻，肛管移行区呈溃疡样，表面充血水肿、糜烂、质脆，伴有异常肉芽增生，触之易出血，迷漫出血点多在手术创伤面较大的部位。PPH表现为吻合口急性分离可达2cm以上。?原位8字缝扎，深度达肌层增加压迫面，打结不宜过紧以免切割组织引起再出血。对于未脱落痔核行原位捆扎或结扎，避免电刀切除后缝合增加新的出血点。?4号丝线于3点、7点、11点或出血相应部位近端正常直肠黏膜扪及明显搏动血管，予以缝扎。
3、麻醉方式选择
?1、曲马多、哌替啶、吗啡肌注镇静后直接处理：老年患者，肛门松弛，对疼痛耐受好；
?2、镇静止痛药物+局麻；
?3、静脉麻醉+长效局麻+美兰溶液注射（静脉麻醉处理后患者伤口及括约肌收到刺激往往疼痛剧烈，一定追加局麻封闭，增强术后镇痛）；
?4、腰麻、骶麻；
?5、静吸全麻（免去术前检查，直接进入手术室麻醉）
4、术后处理
?动态监测血常规、血压、尿量，暂禁饮食或进流质，静脉应用抗生素，口服地奥司明片消肿、口服谷参肠胺修复肠道黏膜，缓泻剂软化大便、肛内纳复方角菜酸酯栓消肿、甲硝唑栓消炎。完善输血前检查，做好输血准备。
?保留灌肠局部消炎、去腐生肌：甲硝唑50ml+庆大霉素8万iu/支+糜蛋白酶针iu/支+云南白药胶囊6粒。
?有效的镇痛或大便软化剂。
5、及时的心理干预
短时间内反复出血及手术处理后，患者及其家属出现紧张、焦虑、对医生不信任、对治疗失去信心，甚至产生愤懑情绪，导致纠纷。及时的疏导负面情绪、给予合理的解释，获得患者及其家属的理解信任，重建患者治疗的信心，与临床治疗同等重要。
此刻你们是这样的……
这些补救治疗措施有效吗？
答案是可定的，关键在于你亲自去做了吗
五、重在预防
1、一般情况的排查
?初步排查出血性疾病的存在：第8凝血因子缺乏、血友
病、肝病，注意询问有无牙龈、皮肤等出血病史，术前凝血指
标APTT＞44s，血小板＜50×10^9/L；
?合并心脑血管疾病患者：长期口服拜阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，注意询问。
?合并炎性肠壁、长期应用非甾体消炎药物的患者。排除严重便秘患者，轻度便秘患者术前彻底清肠处理，术后延缓及软化大便。
2、注意对PPH手术禁忌证的把握
?禁忌症：凝血功能异常、直肠炎、不明原因肛门坠胀、孕
期、未婚女性、直肠黏膜无松弛、瘢痕体质、明显精神焦
虑、抑郁、严重便秘。
?相对禁忌症：20-50岁男性患者，肛管深长、体型短粗矮胖、
肛门括约肌坚硬，疼痛阈值低，术中需注意松解内括约肌。
3、PPH手术中的预防措施
?止血处理：吻合完成后及时缝扎可见的出血点，指诊吻合
口近端直肠黏膜，触及明显搏动的痔动脉予以缝扎处理；
?对于吻合后可能出血吻合口张力过大情况，改行
大“C”环行吻合，将吻合口张力转化吸收（类似大C环TST，
用PPH同样可以完成）
?TST方法行部分切除吻合（TST的一开环、二开环、
三开环）。
PPH吻合器“C”形切除钉合治疗宽底直肠息肉
关于出血。。。。。。
作者简介：
陶琦主治医师，医学硕士，毕医院。师从全国著名的结直肠肛门外科学专家钱群教授和江从庆教授。擅长治疗疾病有环状混合痔、高位复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、藏毛窦、肛裂、会阴部及骶尾部囊肿、肛周湿疹、顽固性肛门瘙痒症、肛门外伤；擅长结直肠息肉、良性肿瘤的经肛切除、内镜治疗及结直肠癌外科治疗；对顽固性便秘、肛门疼痛及失禁、坏死性筋膜炎等肛肠科疑难杂症有丰富的临床诊治经验；掌握PPH、TST、RHP、STARR等代表结直肠肛门外科治疗先进水平的微创技术。在核心期刊及省级刊物发表论文8篇
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