从传统医学角度对宠物鼓胀（腹水）的认识
赵学思
医院
堂医院
鼓胀病的最初认识是08年的一只吉娃娃，腹胀三四日未减，医院就诊，彩超检查未见腹腔积液，由于生化较慢，饲主未作生化检查，当地医生用开塞露通肠，排出稀粪，建议口服宠儿香，连用2日没有明显效果，同时不食，精神不振，到我院就诊，眼底粘膜淡白，舌淡红，通过触诊腹部，腹大如瓮，明显能感知腹腔内积液，与饲主商议后决定腹腔穿刺放水，抽出多毫升液体，腹腔内还有较多液体未放，液体淡红清澈，诊断为腹水，水液蓄积多为肝脾肾问题，由于没有什么经验，给予护肝片和四磨汤口服，四磨汤经常使用对于郁证的不食这个药物很好用，二日能食少量食物，但腹水又起，精神仍然不振，给予白蛋白静脉滴注，效果不理想，给予一些利水药物小便明显增多但是效果不理想。用着护肝片四磨汤和利水药物连续使用了3天，第三天夜里死亡，腹部胀大，骨瘦如柴。
第二只是昆明犬，2个月，未免疫，未驱虫，瘦而腹胀，触之有明显水感，舌上虫斑明显，咳轻，畏寒喜暖，毛糙，舌色淡白而瘦，饮食饮水量大，大便稀软，小便失禁，脉沉滑无力，肉轮淡白，时常前肢扶墙坐立约半小时左右。这个病例应该是虫鼓水胀。先驱虫。吸取上一只狗的教训，水液失节，应与肾，脾，肝，肺有关，功能不足无力控制水液的代谢，因此当时诊断是肝脾肾虚，用温阳利水法，方剂主要是苓姜术甘汤加猪苓阿胶，后用金匮肾气丸善后，有效果，药后小便量大，且腹部明显减小，停药后腹部没有增大，治疗一个多月康复，这个病例主要是虫鼓，不知道肝肾功能是否异常，如果有异常异常到什么程度。这个病例提示了我用温阳利水法治疗鼓胀有效果。
第三只苏格兰牧羊犬，与昆明犬病例相似，同为虫鼓，用同样的方法痊愈。
第四只是博美犬，五岁，腹部膨大，不食，精神不振，从腹部抽取出约毫升液体，腹腔内尚有较多液体，舌色灰（白而无光），脉滑细数，每三个月驱虫一次，使用拜宠清。按照温阳利水，解郁散结治疗效果较好，治疗1个多月痊愈，但半年后不明原因突然死亡。
第五只是一只2岁泰迪，7公斤，我院就诊，腹大如瓮，触诊水感明显，肝区有痛感，怀疑是肝腹水，建议到某院做B超检查同时做生化检查，B超显示腹水，生化显示肝肾功能正常，白蛋白正常，球蛋白升高，总蛋白升高，又做了血常规，白细胞较高，红细胞5万多，医院治疗，抽出腹水毫升，水液清澈淡*，给予白蛋白，地米，速尿，抗生素，血浆之类，治疗7天未见效果，未确诊，但告诉饲主不是肝腹水，七天后体重5.26公斤。
返回我院时不食，大便稀酱，精神萎靡，牙龈无血色，眼底粘膜苍白无血色，舌白无血色，脉细弦滑，看着化验单琢磨半天，总医院的用药有些违背。怀疑是化验单有误。决定先补液，因为不能进食，输液后给予中药口服，其法为温阳利水，给予苓桂剂加减，一付药物恢复食欲，大便逐渐正常，精神明显好转，但烦躁明显，一夜在房间来回走动，二日用温阳利水法加入育阴安神法即苓桂剂基础上加入阿胶*连汤，三日烦躁感大减，立法温阳利水，育阴安神，解郁化瘀，在前方中加入柴郁归鳖，效果很好，腹部未见明显增大，又连续用药三天，眼底粘膜及舌色逐渐恢复。
从5.26公斤逐渐恢复到6公斤，决定让饲主自己在家饲喂中药，医院，说食欲下降，我诊察舌色又无血色，饲主告知由于没有时间饲喂，并且狗不配合服药，两日没有饲喂药物，腹部膨胀明显，我决定给一些药力猛的药物，制作椒已历*丸，以求泻水，但效果不佳，反加重病情，再看脉不知为何有力而数，舌色淡白有一些粉色，但当时认为久病多虚，同时虚则水蓄，所以认定当时脉为假脉，仍然使用温阳利水药物症状没有缓解，抽出腹水毫升，*色恶臭浑浊液体，提示为热证，从以往经验看多死证，查阅相关文献说这类病后期多血热证，会出现便血，吐血等动血证，用凉血法，但从当时情况看真是不敢用凉血法，于是告知饲主该犬成活无望，给予生脉饮维持，当时实在不相信后期会出现吐血便血的现象，到了晚上，饲主电话告知该犬吐血，我才相信文献所记载非虚。凌晨该犬死亡。
这些病例提示了，共同症状腹大如翁，重者腹部青筋暴露，触诊腹部有水感，舌色多淡白，脉象多弦细滑，用温阳利水法对该病有效。第五个病例我总想加入宣肺药物，来通调三焦水道，然后配合温阳利水，育阴安神，疏肝解郁，但是由于体制虚弱宣肺药物一直没敢用，也是个遗憾。肺脾肾三脏可统领三焦，使水道通畅，温阳利水与通调三焦相合则可使水动而不凝，有利于消除水臌，疏肝解郁则用其气，疏理郁瘀，育阴安神，滋养心肝肾，使阳能有所化生，又防利水伤阴。后期的热证是存在的，到了后期出现脉数有力的时候需要使用凉血散血法。整个病程中融入开瘀法，能防止后期动血证的发生。另外金匮要略中记载的椒已历*丸为治标之药，胃弱则不能使用，使用时则其丸如梧桐子大，直径7毫米左右。椒已历*丸临床报道多治疗胸水，腹水，实证时使用，但邪实之时正就虚了，我理解为凡胃不虚的可使用。不过这种病看来无法速效，只能慢中求稳。
年接连接诊腹水，有些肝胆指标明显升高，伴有总蛋白，白蛋白下降，低于20g/L，舌色淡白，脉弦涩，沉取少力，或有力，血常规多白细胞升高，红细胞下降，血红蛋白下降。吸取前面的教训，总结温阳利水是有效治法，因此温阳利水不变，以五苓散为基础方进行加减，抽出腹水中含有蛋白质，从中医角度看此为漏精与肾衰尿蛋白类似，又因白蛋白等从中医角度看为阴性，属于物质不足，且这类犬体瘦，因此给予收敛养阴之品来固精养阴，养阴药物中熟地当慎用，观察到犬此时服用多吐。由于抽水后多数犬伴有精神不振，则急当固气，整个方剂温阳利水，固精养阴为宗旨兼益气则病例均活，其血常规及血生化指标恢复正常。但所遇到腹水均为虚寒性，抽出腹水均为清亮淡*。若为脓性可考虑开双口进行引流并反复冲洗，而后根据脉舌症在给予中药口服。
年7月22日夜间接诊，金毛，四个月，公，已完成免疫，18.6公斤，食物来源为某县生产的狗粮，及网购零食和营养品。该犬一个月前驱虫使用拜宠清药后则吐，但精神食欲正常。22日开始精神与往日比较略差，食欲不振，呕吐清水，22日夜里就诊，精神不振，食欲差，呕吐清水，腹部松软下垂，大便细软不成形。血常规：白细胞18.5，淋巴细胞15.7，红细胞4.1，血红蛋白g/L。血生化：AST56umol/L，GGT14U/L，TBIL17.6umol/L，DBIL5umol/L，Ca1.57mmol/L，TP32g/L，ALB15g/L。
值班医生按照低蛋白腹水处理，给予抗菌补液，静脉滴入元亨白蛋白，氨基酸，注射维生素等。连续用药7日，
药后狗精神有所缓解，但与病前相比较仍然属于精神不振，食欲不振，大便稀软，连续用药三日后食欲有所恢复但只吃鸭肉。腹部蓄水明显，逐渐增大。
7月31日，血常规：白细胞11.4，林白细胞10.2，红细胞3.69，血红蛋白84。血生化：AST63umol/L，GGT15U/L，TBIL17.5umol/L，DBIL5umol/L，Ca1.5mmol/L，TP33g/L，ALB18g/L。
舌质淡白，口内滑，脉浮缓，中取滑涩，沉取少力。喜凉，饮冷则吐，腹大水聚而胀，乏力，大便溏稀，小便多，喜外出，有食欲，喜饮，吃鸭肉，略喘。
诊断：太阳蓄水，血虚气郁。停用西药及补液。
方药：荆芥3克，防风3克，桂枝12克，生姜6克，白芍6克，炙甘草6克，大枣6克，砂仁3克，炒白术20克，薏苡仁15克，白扁豆15克，*芪10克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，厚朴6克，枳实6克，内金6克，赤芍6克，当归10克，枸杞10克，山萸肉10克，柴胡6克，陈皮6克，半夏6克。免煎一付。处方较大，但通过以往经验腹水而胀满的时候给予风药及理气药，有使腹部消胀的作用。
8月1日，脉浮滑涩略数，沉取无力，舌质淡白，口内滑而舌体宽，小便多，大便溏稀，腹内水聚，腹部压力减小，腹胀减轻，吃鸭肉。抽腹水毫升。
前方药后腹胀缓解则去风药，改用温阳利水法，少佐行气开郁，另抽水后多气虚则重用*芪以固气。
方药：制服片6克，生姜6克，白术20克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻10克，薏苡仁15克，白芍10克，赤芍10克，砂仁6克，当归10克，枸杞10克，山萸肉10克，厚朴6克，枳壳6克，内金6克，柴胡6克，陈皮6克，香附6克，大腹皮6克，*芪15克。免煎一付，送服补血凝胶15克。
8月2日，脉浮滑涩，略数，沉取少力，舌质淡白，口内滑而舌体宽，小便多，大便溏稀，腹内水聚，吃鸭肉，昨日抽完腹水后，今日腹部又聚水，腹大如前，但按压柔软。
腹部已柔软去行气药，纯用温阳利水，益气养血法，待正安再行逐水。脉虽然略数，此数为虚耗所致，非纯热之象。
方药：制附片6克，炒白术20克，白术10克，茯苓10克，猪苓10克，*芪20克，当归10克，生姜6克，大枣10克，赤芍10克，枸杞10克。免煎剂一付，送服补血凝胶20克。连用3日。
8月5日，脉弱少力而细，舌质淡红，苔薄白而滑，舌体宽，大便溏稀，腹内蓄水，吃鸭肉，食量大。血常规：白细胞16.1，淋巴细胞13.8，红细胞4.52，血红蛋白94g/L。血生化：AST75umol/L，GGT17U/L，TBIL15.8umol/L，DBIL4umol/L，Ca1.54mmol/L，TP39g/L，ALB19g/L。
方药：同前，连用10日，每三日复诊一次。
8月13日，脉缓而滑涩，沉取少力，舌质淡红，口内略滑，舌体略宽，精神良好，吃喝正常，小便多，但吃米饭呕吐，腹胀，水未见消。抽水1毫升.
方药：同前，送补血凝胶外加送子龙丸，每日两次，每次一丸。连用7日。
8月19日，脉缓略涩，沉取少力，舌质淡红，苔薄白，舌体略宽，精神良好，恢复至病前状态，食欲正常，腹部收紧，按压无水感，大便正常，小便多。血常规：白细胞13.2，淋巴细胞12.4，红细胞5.47，血红蛋白97g/L。血生化：AST49umol/L，GGT16U/L，TBIL9.3umol/L，DBIL1umol/L，Ca1.69mmol/L，TP42g/L，ALB21g/L。
方药：前方巩固治疗方药同前，一付药做2日服完。再用四付停药观察。
9月4日，精神良好，食欲正常，腹水未见，大便成形，小便正常，增强营养。
自行观察两月。
分析：该犬初起按照低蛋白腹水处理，结果白蛋白虽有升高，但在治疗过程中腹水加聚。按中医诊断为阳虚蓄水，血虚气郁，腹水为水蓄腹中而胀满，如果腹胀严重从临床用药观察看给予风药及行气药对腹胀有明显缓解。另外腹水一证多阳虚不能化水，也就是功能不能运化水湿，一方面健脾阳兼益气，一方面扶植心肾之阳，调肝肺气机，行而不瘀。用阳药则多耗阴，而腹水证津液离经，聚于腹内，则津亏。阳虚而气化不利，水谷难化成精微升清布散，化血不足，因此血虚，脉见涩象，涩脉脉形清晰，按压入刀刮竹，气不虚而血不足。随着行气药和病的消耗，逐渐出现气虚，而这个时候的脉则细而滑，无明显涩象。
治疗肝病腹水从历史上有两类大方向，一类是攻伐类，一类是温阳利水类。攻伐一类方剂以十枣汤，控涎丹，子龙丸，白丸等为主。温阳利水类以真武汤，五苓散，苓桂类方等为主。两类方子可以配合使用，攻伐太过则伤阳，温阳太过则耗阴，因此两类配合相互为用。腹腔中的水为津液离经所致，乃精微物质，这和尿中检测蛋白类似，从中医角度看均为不固精，因此治疗时可以适当使用茱萸肉，五味子等固精。且这类要酸，配合炙甘草，大枣，当归，枸杞一类使用酸甘化阴亦能敛精，与温阳要合用扶植心肾之阴阳。另外治疗肝病慎用苦，一些肝炎虽属于湿热证，应用苦味燥湿清解，但过用重用，则败胃多吐，多用甘药配合。
这类病非三四日能见效之病，因此长时间用药要注意补益药物对血的影响，红细胞，血红蛋白低下而见涩脉，舌淡白时，补益药物可用，但红细胞，血红蛋白逐渐正常后，脉仍然有涩象，舌淡红或红时，不能一味的补，当给予凉血散血药，合入温阳补益利水药中，防止血热耗血。
一些医生比较抵制腹水抽水，其实腹水时抽水早在隋代就已经出现了，抽水后容易出现精神不振，纳差，呕吐，一部分是是抽水太过，一部分是进针处感染，还有一部分属于抽水后气虚。前两者按照现在的消*和放水量是可以避免的，而气虚往往被忽略。抽水后重用*芪往往精神不减，食欲正常。
腹水消后当巩固治疗一周，随后观察2-3个月看是否复发，观察期间当禁油腻，均衡营养，切勿多给高热量食物。三豆汤加减可作为药膳调理。
年9月23日，接诊哈士奇幼犬一例，1月龄左右，1.65公斤，公，未免疫，就诊时腹部膨大似球，相对较软，阴囊水肿，消瘦，舌质淡白而瘦，眼底粘膜苍白，脉沉少力。精神饮食较好。饲主每日紧给予犬粮30颗。
血常规：白细胞37万，淋巴细胞34.4万，红细胞3.31万，血红蛋白80g/L。
血生化：总蛋白18g/L，白蛋白7g/L,钙1.25mmol/L。
先给予元亨白蛋白半只静脉滴入，腹水不减反曾，腹部胀硬。抽水毫升，该犬挣扎明显放弃抽水。给予中药治疗。
诊断：阳虚蓄水，真阴大亏
立法：温阳利水，填补真阴
方药：生*芪15克，白术20克，制服片6克，茯苓20克，猪苓10克，泽泻10克，通草6克，枸杞10克，五味子6克，白芍10克，赤芍10克，蜜麻*6克，桂枝6克，砂仁6克，阿胶20克烊化。送服子龙丸2丸日两次。先服一付观察。
并给予营养膏，处方粮等增强营养。
二日复诊：药物仅服三分之一，腹胀大未减，腹水从昨日穿刺防水孔排水，并腹部皮下层也出现水肿。阴囊水肿未见。
方药：原方不变。再服一日。
三日复诊：药物服完，现腹部比昨日软，穿刺孔不再排水。舌象五明显变化。
方药：原方连用15日。
10月13日复诊：腹水已消，期间出现大便偏软两三日。小便增多。精神食欲良好。体重2.8公斤
血常规白细胞14.5万，淋巴细胞13.1万，红细胞4.34万，血红蛋白g/L。
血生化总蛋白52g/L，白蛋白34g/L，钙2.25mmol/L。
这个病例比较突出的一点是血虚而生风，头左右频繁颤动，但并不大抽，且属于间断性颤动，随着血虚的好转这种血虚生风引起的头颤得到缓解，另外要提醒的是千万别高估犬粮的营养价值。
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