案例介绍
患者*某某，男，52岁，因-08-23突发左侧肢体偏瘫，伴大小便失禁、失语，神志清楚，无恶心呕吐、无肢体抽搐。头部CT示脑出血，急诊以脑出血收入，并急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后给予留置鼻肠管及肠内营养支持疗法，肠内营养治疗第9d发生堵管，后经5%碳酸氢钠冲管后鼻肠管畅通。
神经外科气管切开患者多为昏迷病人，因不能经口进食，且由于创伤的修复、感染和高热等原因，可造成严重的体力消耗和需要补充足够的营养，除静脉补充营养以外，应及早给予肠内营养。而肠内营养治疗中，鼻肠管堵塞是最常见的机械并发症之一。然而鼻肠管的堵塞会造成肠内营养支持的中断，不利于患者的恢复，基于此，我们应该做到早预防、早处理，确保患者肠内营养的治疗正常进行，从而提高护理质量。
鼻肠管堵管原因分析：
1.未定时冲管
低年资护士责任心欠缺，为患者进行持续肠内营养时未定时冲管。未能定时冲管容易导致营养液的残渣遗留、附着在鼻肠管内，进而引起导管堵塞。
2.营养液堵塞
患者肠内营养的营养液为肠内营养混悬液（TPF），其主要成分是蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸、中链甘油三酯、碳水化合物等，比较黏稠，容易形成块状而堵塞鼻肠管。
3.鼻肠管因素
鼻肠管因管径细小、管道长、置入管道至空肠段弯曲多，且管道留置时间长，长时间输注营养液使营养液与鼻肠管管道接触频繁，破坏了鼻肠管内腔的平滑度，造成营养液易于黏附管壁而易引起堵管。
4.药物堵塞
责任护士经鼻肠管给药时未充分将药物研碎完全溶解后，就经鼻肠管注入，也未在用药前后用温开水30ml各冲管1次，造成药物残留而堵管。
5.鼻肠管扭曲打折
责任护士未妥善固定放置游离在体外部分的鼻肠管，患者翻身、卧位改变时易挤压鼻肠管造成鼻肠管扭曲打折。
6.鼻肠管喂养速度
责任护士未及时评估患者肠内营养可耐受情况，持续缓慢喂养，而长时间以缓慢的速度输液容易造成营养液沉积在管道内而加大鼻肠管堵塞机率，有报告认为维持滴速大于50ml/h方能减少堵管发生率。
7.鼻肠管喂养温度
低年资护士给患者行肠内营养治疗时，未控制好鼻饲液的温度。应控制在37~40℃，因温度控制不当，而导致蛋白质凝固，也易发生堵塞。
护理措施
1.采用温开水定时冲洗鼻肠管
病区组织讨论制订鼻肠管冲管方案，采用脉冲式冲洗，它相较于传统的缓慢推注冲洗而言，冲洗更彻底，更有利于管道的通畅。规定每次注入营养液前后及持续喂养时需每4h，均采用脉冲式注入方式注入20ml温开水进行冲管。
2.妥善固定鼻胃管
参照《临床常见管路固定指导图册》对鼻肠管体外游离部分进行有效固定，确保其在患者活动时不受影响，固定胶布出现潮湿、污染等情况需及时更换。
3.定时检查鼻肠管
责任护士加强对鼻肠管的检查，规定至少每4h检查一次鼻肠管位置，预防牵拉、脱出造成鼻肠管移位。嘱咐患者及家属翻身、卧床时避免挤压鼻肠管，避免鼻肠管发生扭曲打折。
4.避免药物堵管
指导责任护士经鼻肠管给药时，必须将药物充分磨碎溶解后注入，输注颗粒状或难以溶解的药物前需先将其调制成液体状，且在输注药物前后均需冲洗管路。
5.肠内营养输注的时间、温度控制
病区统一采用带温控的营养泵控速输注肠内营养，指导责任护士输注营养液时应采用由低速度(20~30ml/h)逐渐增加至患者可耐受的速度(~ml/h)，泵入温度为37~40℃，并避免24h持续输注。
6.鼻肠管堵管时如何通管
病区组织所有护士学习并掌握鼻肠管堵管的通管方法。
(1)用10ml注射器每2h往管内注入温开水30~50ml，行反复正负低压冲洗管道。
(2)用10ml注射器交替注入温开水及5%碳酸氢钠溶液反复低压冲洗管道，冲管压力由小到大。5%碳酸氢钠溶液是碱性溶液，pH值为7.5~8.0。应用碳酸氢钠冲管，能够溶解管壁上附着的酸性凝块，起到疏通管道的作用，可以减少营养液在管壁的黏附和聚集，减少蛋白质变性的发生，从而保证管道的通畅，降低堵管率。
(3)胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min,待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道。胰酶每粒含脂肪酶00单位、蛋白酶单位、淀粉酶单位，且为胶囊制剂，外壳易于去除，配制方便。其内所含的淀粉酶对于以淀粉为赋形剂的部分药品有较好的溶解作用。含胰酶的溶液对于固态整蛋白型营养液在体外有很好的溶解作用。
小结
综上所述，气管切开患者在运用肠内营养喂养过程中，输注管道的堵塞，会造成肠内营养支持的中断，会延误患者的治疗。而鼻肠管堵塞的发生与多种因素相关，因而我们在护理过程中需有针对性地采取预防护理对策，才能防范于未然，才能做到早预防、早处理，确保置管期间的安全性。
专家点评
王庆玲
副主任护师，医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员
《中华现代护理杂志》、《护理学报》审稿专家
该文章案例是一例气管切开患者，病情为危重症，危重症是指患者发病急骤，病情严重，变化迅速，稍有不慎可能会造成不可逆转的后果，所以临床上对危重症患者的治疗及护理要求都非常高。
危重症患者病情严重，通常伴有严重的并发症、创伤、应激反应等，且长期处于高代谢状态，所以身体机能及免疫力很容易下降，此患者由于气管切开的影响，无法进食，所以患者的营养状况较差。
对此，为了提高患者的营养水平，就需要通过早期肠内营养支持形式对患者进行护理。在护理中发生了鼻肠管堵管现象，作者分析了原因，并给予了护理措施，为了避免堵管的发生，临床护理管理者要加强落实鼻饲喂养管路的护理措施，做好护士的培训，在督查中发现问题及时调整，做好交接班，做好记录，保证病人安全，早日康复。
参考文献：
[1]季春玲.ICU患者肠内营养支持效果与护理观察[J].中国实用医药,(29):-.
[2]聂丹,*莉.鼻肠管使用时间及导管堵塞的危险因素分析[J].护理研究,,31(26):-.
[3]聂俊英,刘桂英.鼻肠管早期肠内营养在脑卒中吞咽障碍患者中的应用综述[J].实用临床医药杂志,,20(20):-.
[4]张明会.脑卒中患者管饲营养并发症的现状与护理[J].当代护士(下旬刊),,25(9):15-18.
[5]李怀静.不同间隔时间冲管对降低鼻胃管堵管的研究[J].护士进修杂志,(1):5-7.
[6]梁芳,康海芬.品管圈在降低肠内营养管堵管率中的应用[J].中华护理教育,,12(9):-.
作者：王艳章帆
单位：华中科技大学同医院
图片：作者提供
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