REFERENCES
1.MatasJakubauskas,M.D.?TomasPoskus,M.D.,Ph.D.EvaluationandManagementofHemorrhoids.DisColonRectum.;63:–.
张*杰胡*红邵万金编译
病例摘要：一名46岁女性病人，无其他病史，大便带鲜血，肛门有肿物脱出，并需要用手还纳。她是2个孩子的妈妈，并有长期便秘病史。
临床问题
·考虑什么诊断？
·需做哪些必要的检查？
·痔的治疗方法有哪些？
背景
痔是最常见、最早发现的肛周疾病之一。其影响数百万人，是一个重大的医疗和社会经济问题。痔的病理机制可概括为肛周支撑组织（Treitz肌）的退化或破坏。这将导致肛垫的下垂脱出，并出现脱垂、固有层毛细血管出血或皮下静脉丛血栓形成的症状。
临床表现、诊断和分类
正确的诊断需要详细的病史和认真的体格检查。患者的主要症状为：
1.出血
2.肿物脱出
3.疼痛
4.瘙痒
值得注意的是，患者常常将所有肛门问题归结于痔。仔细的病史和体格检查是必需的，以明确患者的症状是否是由痔引起的。表1列出了常见的肛周症状的鉴别诊断。同样重要的是，需要询问患者不愿主动描述的一些病史，例如大便失禁和引起大便失禁的危险因素：妇产科病史（包括外伤、产钳助产、会阴切开、会阴撕裂）（女性），肛周手术史或者外伤史（男性、女性）。
表1.肛门出血和脱出的鉴别诊断
疾病
症状
痔
肛裂
肛周脓肿
直肠脱垂
肛周湿疣
IBD/腺瘤/癌
出血
鲜红色，排便滴血（部分喷血），在大便表面或者厕纸上鲜红色，排便滴血，在大便表面或者厕纸上不常见不常见常见于排便或小的伤口鲜红色少见，多与大便混在一起脱出
排便时脱出，无疼痛，可自行回纳，缓慢进展，以后需用手还纳不常见肛周水肿或包块增大、触痛并进行性加重排便、运动时可脱出，有时可自行脱出，直径多大于5cm缓慢生长的肛周肿块，呈菜花状不常见疼痛
不常见为主要症状：常由排便引起，或排便后加重，可持续数小时疼痛逐渐加重不常见不常见不常见瘙痒
与脱垂性痔有关，可能与局部卫生有关可能有轻微的症状不常见不常见可能会出现不常见其他
肛门周围血栓形成或绞窄性内痔与疼痛相关，疼痛可能很严重。可见一个蓝色或红色的不能复位的肛周结节外观可能没有异常，需在麻醉下检查肛内通常伴随发热、发冷、体温升高。逐渐出现大便失禁在女性当中可能与生殖器疣有关，在男性中常见于有同性性行为的人群排便习惯改变，息肉/癌症/IBD的家族史,40岁以上主要症状用粗体突出显示
如果有癌症或者息肉病的家族史，或患有IBD，或未进行结直肠癌筛查的直肠出血患者，在开始治疗前，需要进行结肠镜的检查。大于45岁，并且有如下症状的患者，需要进行全结肠镜检查：出血与大便混在一起，排便习惯改变，息肉、癌症、IBD家族史。确定排便习惯很重要，因为长时间坐在马桶上或者用力可能与痔的进展直接相关;然而，这些症状也要警惕其他疾病可能，如IBD或结直肠癌。
常规体格检查后，应仔细进行肛周的查体。检查可用俯卧位、截石位或左侧卧位。学会区分脱垂痔和皮赘，尤其是肛裂引起的前哨痔非常重要。肛周血栓形成在最初一周内表现为一个疼痛实性的紫色结节。其他如肛瘘、脓肿或皮肤病等疾病也需要鉴别。
接着需要做肛门指检。肛门指检用来鉴别如直肠肿瘤，脓肿，肛瘘，肛裂等肛门疾病。前列腺或子宫颈触诊疼痛可提示其脏器病变。最后，应评估（主观地）肛门括约肌在静息和用力时的功能情况。
肛门镜或者直肠镜可以显示位于肛管左后、右后、右前3个主要肛垫部位和脱垂组织的大小。此外，可以帮助鉴别湿疣、肛裂、占位性病变等疾病。
如果患者有脱出症状，让患者在坐便器上进行检查有助于准确地识别脱出的程度，并可用于鉴别痔脱出和直肠脱垂，痔脱出是放射状的褶皱，而直肠脱垂是同心环状的褶皱。患者在坐便器上做努挣动作诱发脱出，外科医生立即对脱出情况进行评估。应用最广泛的Goligher分类是根据痔的解剖位置将其分为内、外痔，并进一步根据痔的脱出程度对内痔进行分类(表2)。
表2Goligher痔分类
内痔
起源于齿状线以上
Ⅰ度
痔无脱出
Ⅱ度
痔有脱出但可自行回纳
Ⅲ度
痔有脱出并需要手法回纳
Ⅳ度
痔持续脱出，不能回纳
外痔
起源于齿状线以下
还有一些其他的分类和评分系统，如包括症状严重程度在内的Sodergren评分;这些分类和评分系统多用在临床实验中，而在临床工作中较少使用。
治疗策略
内痔的治疗策略取决于患者的症状和痔的分度。
保守治疗
保守治疗是最常用的治疗方法，应推荐给所有痔疮患者。改变饮食和生活习惯是非常重要的治疗和预防复发的手段。建议患者多饮水，增加粗纤维饮食，以减少便秘和排便努挣。一项系统回顾和meta分析显示，增加纤维饮食可减轻痔的症状和出血，但对于瘙痒、脱出和疼痛没有明显效果。此外，患者应避免或更换引起腹泻和便秘的药物，应形成规律排便和限制如厕时间的习惯。
建议患者尽可能常规在排便后对肛周进行清洗。
对于有出血和肛周血栓形成的患者，也可以采用药物治疗。口服*酮类静脉张力剂，一般用于治疗慢性静脉疾病，也可用于减轻痔症状。一项meta分析指出，静脉张力剂可以减轻痔核症状，也可减轻痔切除术后的症状，但有效时间较短。可选择局部使用糖皮质激素、镇痛药或消炎药，可短时间内缓解症状，但是糖皮质激素软膏的使用时间不能超过一周，以避免皮肤萎缩。如果保守治疗无效，需要考虑手术治疗。
门诊手术
胶圈套扎（Rubberbandligation，RBL）是最常用的门诊手术之一。最佳适应症是Ⅱ、Ⅲ度内痔。该手术将齿状线以上的痔根部用胶圈套扎，使局部直肠壁缺血、坏死和纤维化。该手术不需要麻醉即可实施。除非在围手术期能够用药物改善凝血功能，否则对于有凝血障碍的患者或免疫功能低下的患者，禁止选择该手术。该手术对有显著症状的外痔患者，治疗效果有限。并发症包括疼痛、尿潴留和延迟出血，但不常见。曾经有RBL后出现败血症甚至死亡的报道。
硬化剂注射也是常见门诊手术之一。最佳适应症是Ⅰ、Ⅱ度内痔。有凝血功能障碍且无法改善的患者仍能够选择。手术将硬化剂(5%的杏仁苯酚、植物油、十四烷基硫酸钠)注射在痔蒂的底部，使痔纤维化和固定。并发症同样少见，其中最常见的是注射部位错误。该少受会导致泌尿系统并发症的发生率增加。
红外线凝固疗法是利用红外线穿透纤维，引起痔发热进而坏死。最佳适应症是Ⅰ、Ⅱ度内痔。非常安全，有轻微的并发症，如短暂的疼痛、少量的直肠出血、里急后重或感觉异常;尚无严重并发症报告。
胶圈套扎术被认为是最有效的治疗方法。MacRae等人的meta分析得出结论，RBL和硬化剂注射相比，前者对I至III度的治疗效果要优于硬化剂注射，而并发症发生率相似。他们还指出，接受硬化剂注射疗法或红外线凝固疗法的患者比接受RBL疗法的患者更有可能需要再次治疗。
手术治疗
手术治疗适用于经保守治疗但症状持续存在的患者。手术治疗的最佳适应症是有明显症状的外痔和Ⅳ度的内痔患者。
几十年来，痔的主要手术方式是开放式痔切除术(Milligan-Morgan术式)或闭合式痔切除术(Ferguson术式)。这两种术式均是结扎痔血管蒂、切除痔组织。这两种技术的复发率都非常低。然而，其最主要的问题是术后剧烈的疼痛，可持续3至4周甚至更长时间。有很多利用各种能量平台包括超声刀、双极电凝等进行的改进手术的报告，有望减少术后疼痛和更早地返回工作岗位。其他的并发症如出血、感染、肛门狭窄和大便失禁也有报道。
吻合器痔固定术也是治疗内痔的一种选择。它是用一个环形的管状吻合器来完成的。吻合环的位置是至关重要的，以防止肛门括约肌损伤或直肠阴道瘘形成。
这种方法比痔切除术痛苦少，因为它不切除齿状线以下的组织。但是，该手术一些严重的、危及生命的并发症已经被报道。该术式术后的复发率高于痔切除术，且有相当比例的患者在痔吻合器固定术后出现长期的下坠感和控便能力的改变。该手术需由经验丰富的外科医生开展，且患者必须在术前了解手术可能存在的风险。在最近的一项大型随机对照试验(RCT)中，将吻合器痔固定术与痔切除术进行了比较，痔切除术显著提高了患者的生活质量，降低了复发率，且费用较低。
多普勒引导下痔动脉结扎术(DGHAL)是另一种微创手术，在多普勒引导下对肛管粘膜下远端动脉进行缝合结扎。通过折叠缝直肠粘膜和多余的痔组织纠正治疗脱垂。并发症包括尿潴留、肛周血栓形成、感染。最近，一个大型的RCT将RBL与DG-HAL进行了比较。RBL(部分重复了2、3次)，1年后的复发率与DG-HAL相同，但RBL的疼痛和不适感较少，且费用也较低。
结论和建议
虽然有许多关于痔疮治疗的试验，但结论并不一致的。最近的随机对照试验表明，在大多数情况下，RBL应是内痔的首选治疗方法，如果无效，痔切除术可有效缓解症状。对于RBL后出血风险高的患者，可选择硬化剂注射疗法。多普勒引导的痔动脉结扎术和吻合器痔固定术可能是前两种手术的替代方法。对于症状明显的外痔和IV度痔患者，最好的方法是痔切除术。
治疗策略与流程
胡*红教授
主任医师硕士生导师
博士
医院普外科主任
德国KlinikumBielefeld肛肠中心访问学者
、制定者之一
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会基层诊疗规范及科普专委会主任委员
中国NOSES联盟河南分会理事长
河南医师协会结直肠肛门外科分会NOSES学组组长
开封市青年科技奖、青年岗位能手获得者
中国结直肠肿瘤质控专家委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹膜癌专委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会临床技能培训专委会委员
中国医师协会微无创专业委员会结直肠专委会委员
中国医师协会中西医结合分会肛门病专家委会委员
中国医师协会外科医师分会肛肠外科专委会委员
河南省医师协会结直肠肛门外科分会青委会副主任委员
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