如何治疗白癜风 http://m.39.net/pf/a_7117848.html病史汇报
中国麻醉平台的各位战友:晚上好。我是来自医院麻醉科的张瑞林医师。很高兴能和大家相聚在这里，共同探讨临床麻醉问题，今天我为大家提供一例盆腔脓肿合并红斑狼疮患者的麻醉处理的病例，希望大家积极参与，共同探讨风湿免疫疾病患者的麻醉安全问题。有不妥之处希望各位指正..
患者，女性，26岁，诊断：盆腔脓肿双肾积水，系统性红斑狼疮，狼疮脑病狼疮肾病，贫血，低蛋白预在全麻，腹腔镜辅助下盆腔探查术
主诉：反复面部红斑9年，腹痛3月余，双眼视物不能两天入院。
现病史
患者年于我院风湿科诊断为系统性红斑狼疮，给予激素、免疫抑制剂治疗有效。年12月病情反复，再次住我院风湿科，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，精神神经狼疮，给予激素、免疫抑制剂治疗，好转后出院。出院后规律服药，醋酸泼尼松片5mg/日，羟氯喹片，0.2两次/日口服，每6周静点长春地辛1mg，环磷酰胺mg，病情稳定。因其准备妊娠，年底停用长春地辛及环磷酰氨。
年10月，进食不洁饮食后出现间断腹痛腹泻，以下腹疼痛为主，大便为*色稀便，约3次每日，伴有发热体温最高38.5℃，在我科复诊调整药物剂量，但效果不佳。
年11月在我院妇产科行B超是宫腔积液，子宫左前方囊性回声区炎症不除外盆腔积液，给予抗感染、补液、中药、理疗对症治疗效果明显。
年1月16号因情绪激动后突发双眼视物不能，仅能近距离感觉到光感，伴头痛、头晕、恶心、呕吐、四肢肢端麻木，头痛为全头针扎样疼痛，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无耳聋耳鸣、言语含糊、性格改变、意识障碍，下午6时突发意识丧失全身抽搐牙关紧闭口吐白沫小便失禁，考虑为癫痫样发作，给予人免疫球蛋白、激素、抗感染、脱水降颅压、抑酸、补钾对症治疗。因下腹部疼痛未得到缓解，入院后患者经过脱水降颅压、激素、抗感染、抑酸、调节肠道菌群等对症支持治疗后，现患者双眼视力恢复正常，无恶心呕吐，偶有左下腹不适，疼痛不明显。
患者腹部彩超示：双肾中度积水，双侧输尿管全程扩张，膀胱壁不规则增厚，盆腔积液。经多科会诊后考虑为盆腔肿物压迫所致，遂转入我院妇产科手术治疗
既往史3年行阑尾切除术。对磺胺类药物过敏.
体格检查：身高cm体重35kg营养不良，左下腹有压痛，余均为阴性。
辅助检查
妇科彩超（-11-18医院）提示宫腔积液，子宫左前方囊性回声区（炎症不除外），盆腔积液。
妇科彩超（-11-30医院）提示左附件区囊性回声区（炎性？），盆腹腔积液。
头颅MRI(-1-16我院急诊)：双侧枕叶、右侧顶叶内异常信号，结合病史，考虑狼疮脑病，头颅MRA未见明显异常。
腹部彩超（-1-16我院急诊）：双肾积水，双肾皮质回声稍高，盆腔囊实性包块（6*6cm），下腹部少量积液，餐后胆囊，肝脾胰未见明显异常。
心脏彩超示：左室壁稍厚，三尖瓣轻度关闭不全，心包积液少量，左室收缩功能正常，EF74%。
心电图：正常。
胸片：心肺膈未见异常。
胸部CT：双肺下叶炎症，双侧胸腔积液
化验检查
血常规（-01-16我院急诊）
白细胞17.71×/L
红细胞3.27×/L
血红蛋白9.6g/L
淋巴细胞1.25×/L
中性粒细胞15.×/L
尿常规：尿蛋白（+-）
离子：钾2.6mmol/L，
便常规：未见明显异常便潜血（+）
初步诊断
系统性红斑狼疮
狼疮脑病
狼疮肾炎
高血压病
盆腔炎性病变
盆腔脓肿
低钾血症。
入院后患者经过脱水降颅压、激素、抗感染、抑酸、调节肠道菌群等对症支持治疗后，现患者双眼视力恢复正常，无恶心呕吐，偶有左下腹不适，疼痛不明显。
患者腹部彩超示：双肾中度积水，双侧输尿管全程扩张，膀胱壁不规则增厚，盆腔积液。经多科会诊后考虑为盆腔肿物压迫所致，遂转入我院妇产科手术治疗…
术前访视结果：患者消瘦，营养状态差：意识清，免疫低下，血沉高，低蛋白贫血。无困难气道。
问题
1.麻醉方案制定：全身麻醉or椎管内麻醉
考虑到患者营养状态差，贫血，免疫力低下，长期服用激素治疗可能掩盖许多疾病，例如呼吸系统的支气管哮喘或支气管软骨炎。全身麻醉全身各系统影响都严重，从安全角度和患者本身考虑，通过和术者、患者家属沟通后决定蛛网膜下腔阻滞，小切口开腹手术放弃全身麻醉腹腔镜手术
术中监测：ABPSPO2心电图血气分析电解质血糖
术中经过：麻醉前：甲强龙40mg静脉滴注：选择L3-4间隙腰穿顺利注入罗哌卡因15mg，麻醉平面T8以下绝对。右美托咪定辅助镇静
术中手术顺利，曾出现顽固性低血压，处理后好转。手术历时1小时13分。术毕安返病房。
麻醉记录单照片
问题2
术中低血压原因是什么？
部分精彩讨论摘要峰-中国麻醉平台：
全麻首选…
腹腔镜手术，病人盆腔脓肿，结合患者状态，应该没有其他选择。
张瑞林：
开腹与腹腔镜那个风险大？
李秋平：
腹腔镜风险更大…
仁医（山西）张瑞林?是做附件手术？是就建议剖腹手术用神经阻滞麻醉！峰-中国麻醉平台：
如果是我们，肯定选择全麻，探查的部位复杂，
张瑞林：
考虑到患者营养状态差，贫血，免疫力低下，长期服用激素治疗可能掩盖许多疾病，例如呼吸系统的支气管哮喘或支气管软骨炎。全身麻醉全身各系统影响都严重，从安全角度和患者本身考虑，通过和术者、患者家属沟通后决定蛛网膜下腔阻滞，小切口开腹手术放弃全身麻醉腹腔镜手术..
李秋平：
神经阻滞麻醉（或硬膜外）+术中镇静..
峰-中国麻醉平台：
病人颅内高压，癫痫发作，高热寒战，椎管内恐怕不可以…
张瑞林：
脑病疾病基本治愈…
陈小先：
颅压刚降下来，椎管内麻醉还是有危险吧…
头一次遇到这样的病例，麻醉方式的选择也是一个难题…
麻醉以选择全麻保证充分氧供，避免凝血功能障碍及皮损而致的椎管内麻醉穿刺所致并发症，且局麻药对肾脏功能有不同程度损害
张瑞林：
我个人认为这类患者麻醉方法越简单越好…
全身麻醉也不是绝对不行，我们曾遇到这类患者插管全麻顽固性支气管痉挛，风险很大…
醉醒梦思：
可以喉罩啊，手术微创患者恢复的也快。主要长期用激素，肾上腺皮质功能低下术中一定要补充激素。否则可能出现顽固的低血压的。
冉德伟：
请问血压低到多少？
张瑞林：
如果遇到过敏性哮喘，喉罩也无用…
张瑞林：
术中最低bp70/40mmhg…..
麻*碱无效，甲氧明无效.
冉德伟：
总体来说预后还是挺好的，是一个比较好的结果..
要是容量不足的情况下升压药物是不敏感的…
血压低的也不是特别厉害…
张瑞林：
是，虽然术前补充甲强龙，我们还是考虑肾上腺皮质功能低下，补充了氢化泼尼松..
我们也扩容，补充激素后，效果很好。术中很平稳。
冉德伟：
对的！向这种长期应用激素的术前肯定得补充…
陈小先：
相比全麻，您的选择对生理影响最小…
周运英：仁医（山西）?同意你的观点，麻醉简单些好，尤其呼吸系统可能出问题的患者…张瑞林：陈小先：
右美有关系吗？高血压病人，腰麻，平面胸8，本身血压就会降不少，再加上右美，循环抑制作用大…
张瑞林：
从处理结果看，不是右美的问题…
伊拉-医院：
在患者手术疾病诊断不明的情况下，先腹腔镜预诊断后再决定是开腹或继续腹腔镜手术可能会更好吧~
宗娜：
腹腔镜与开腹对于病人来说的优势在于创伤小，恢复快..
开腹，硬膜外我觉得好点…
这个病人基础疾病繁多，以用药少，最快解决问题为前提…
伊拉-医院：
手术麻醉风险在于贵院腹腔镜手术的熟练程度，如果操作熟练，腹腔镜手术时间不会明显延长，那么腹腔镜手术创伤更小…
宗娜：
我是这样觉得的。越简单越好..
能不碰的东西不要碰..
用药越少越好..
伊拉-医院：
但是该患者存在长期免疫抑制剂使用史，存在硬膜外高感染风险….
站在保护患者及我们自己的角度，我觉得复合全麻和区域神经阻滞麻醉可能更好…
宗娜：
你也可以考虑速度快的话，单纯腰麻…
伊拉-医院：
全麻可以更好管理气道和狼疮脑病并发症，如术中高恶心呕吐风险等…
张瑞林：
考虑到患者营养状态差，贫血，免疫力低下，长期服用激素治疗可能掩盖许多疾病，例如呼吸系统的支气管哮喘或支气管软骨炎。全身麻醉全身各系统影响都严重，从安全角度和患者本身考虑，通过和术者、患者家属沟通后决定蛛网膜下腔阻滞，小切口开腹手术放弃全身麻醉腹腔镜手术
宗娜：
肺部，肾都不太好，也要考虑术后拔管问题…
我觉得这样算是比较好的…
空色：
低血压原因可能还是缺少糖皮质激素造成。阿迪森氏病，术中也容易出现顽固性低血压。
张瑞林：
麻*碱无效，甲氧明无效，氢化泼尼松20mg(小壶入)血压恢复，维持至术毕。
空色：
这样的病人，曾经遇到过。不知道病人有阿迪森。一直是顽固性低血压，多巴胺甚至会让血压更低，仅去甲有一点作用，后来意识到这个，术中紧急推注甲强，然后血压逐渐升高。
空色：
遇到不明原因的顽固性低血压，一定要高度怀疑阿迪森。特别是没有提供足够病史的。
张瑞林：
这个病例虽然简单，我认为但是对我们认识风湿免疫类疾病的麻醉管理有一定的帮助..
认识原发病，对我们围术期管理很有帮助。所以麻醉医师最应是全科医师…
张瑞林：
患者，由于长期饮食差，九年病史。皮包骨头
临床表现
1、全身症状：疲劳（狼疮活动的先兆），发热（狼疮活动或是感染）、重减轻等。
2、皮肤粘膜损，蝶形红斑
张瑞林：
由于长期激素、免疫抑制剂使用，这类患者围术期肾上腺皮质功能低下很容易发生….
张瑞林：
系统性红斑狼疮（SLE）患者因长期服用皮质激素，使垂体-肾上腺皮质受到重度抑制而萎缩，成为慢性肾上腺皮质机能减退者，
在骤然停药、快速减量，或遇到各种应激状态如创伤、手术、发热、过劳、大汗、呕吐、腹泻、分娩或变态反应等因素作用下，便可诱发肾上腺皮质功能减退危象，此类患者手术后危险系数高，并发症多，一旦发生，需及时抢救和处理
常表现为高热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、血压下降、心动过速、四肢厥冷、虚脱、反应淡漠、嗜睡甚至昏迷，但也可表现为烦躁不安、谵妄、惊厥。
立即采血测ACTH和F(血浆皮质醇)
立即静脉补充糖皮质激素（氢化可的松mg）
补液纠正低血容量
纠正电解质紊乱
去除病因
长期糖皮质激素的使用可导致：①免疫系统抑
制，术后感染发生率高；②肾上腺皮质功能抑制，易
发生肾上腺危象；③局部骨质疏松，不但增加手术难
度，而且易发生假体周围骨折和假体松动下沉；④高
凝状态，易发生深静脉血栓形成；⑤体质差，贫血，免
疫力低下。
急性肾上腺功能不全:静注氢化可的松琥珀酸钠mg为首选治疗，也可使用甲基强的松龙20mg,不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他地塞米松的盐皮质激素作用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
张瑞林：
虽然，我们在临床工作中遇到风湿免疫疾病患者的机会并不是很多，但是这类患者围术期管理还是有一定困难。常遇到1.困难气道（如：强直性脊柱炎——颞颌关节镜强直）。2严重过敏反应。3肾上腺皮质功能低下。4.肝肾功能障碍5心脏系统并发症：（风湿性心脏病免疫抑制剂治疗——心律失常等）6肺纤维化（长期激素治疗）
我本人倾向于麻醉方法解决越简单越好。围术期用药越少越安全。如遇到必须全麻才能完成的手术，要做到提前预防，及时判断。做好各种可能发生的并发症的应对措施。安全度过围术期。
张瑞林：
今天很高兴和大家相聚在这里，不妥之处望见谅…
也感谢中国麻醉平台给我这个机会，谢谢大家，再见…
（整理：肖祥和医师湖南医院麻醉科）
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