■ValérieFreiche,DMV,Dipl.ESV
临床兽医，波尔多市，法国DrFreiche于年毕业于法国阿尔夫尔（Alfort）国立兽医学校(法国历史最悠久的兽医学校之一)。她毕业后留在了阿尔夫尔兽医学校做内科实习医生，实习结束后被任命为消化内科主任，并持续工作了14年。她目前在法国波尔多市开了消化内科医院，专攻胃肠疾病和内窥镜技术。还和其他人合著并最近出版的《肠胃病手册》，同时还为临床兽做了大量的CPD（继续教育讲座）讲座，主持法国兽医内科专科医师认证等工作。
■■概述
便秘通常被定义为“排便的频率减少，或排便量减少”，而且在猫咪比狗要更常见；本文详细阐述了猫咪便秘的诊断和临床管理。猫便秘的诱发因素非常多（而且通常病因学与犬便秘的原因不同），通常包括消化道解剖结构异常，代谢异常以及消化道功能异常等问题。长时间滞留在结肠内的食物残渣，会导致粪便物质的脱水，干燥，变硬，最终导致难以通过直肠排出(1)。巨结肠症（定义为结肠膨胀，蠕动性丧失）在临床上也很常见，而且可以是不同原因导致的原发性的粪便滞留，也可以是继发性的粪便滞留肠腔。临诊时通常有两类主要就诊原因：
1、猫咪出现反复的，慢性的便秘，以及间歇性的少量，干硬粪便。而且猫咪的健康状况通常还不错，医院短期住院，镇静后做结肠通便。
2、猫咪出现急性便秘状况，需要立刻住院，精细护理，输液治疗，并需要尽快诊断出病因。排便困难（粪便通过结肠时，出现里急后重的状况）有时会出现，而且会发展成顽固性便秘（粪便嵌塞无法排便）。在进一步阐述疾病之前，先回顾下结肠生理学和病理学。
关键点
肥胖，不爱运动和低纤维日粮都是猫咪便秘的诱发因素。
导致猫咪便秘的最常见因素之一就是巨结肠症。
病因学判断的建立首先通常是先获取彻底的既往史调查和详细的临床检查。本人不建议在没有调查清楚病因学之前就反复使用通便剂。
然后要采用影像学技术，对腹部和骨盆腔进行造影检查。
对于大多数病例来说，更换对症的处方粮同时饲喂添加有车前子的保健类产品，有助于减轻结肠反复冲洗和手术的麻烦，这对巨结肠症也有效果。
■■结肠生理学
猫咪的结肠平均长度在30厘米，主要的生理功能包括：
吸收水分和电解质，主要在近端结肠肠腔。
储存粪便，周期规律性排出粪便，主要发生部位在远端结肠。
结肠纵向平滑肌和环形平滑肌提供动力。这种动力是通过胃肠道分泌的各类激素，以及结肠内外神经来共同调节的。结肠蠕动方式基本上有两种：
分段有节奏的类似“搅拌”样的收缩和波样蠕动来共同推动粪便向尾部移动。
尽管结肠收缩是被动的（交感神经调节分段收缩，同时副交感神经调节波样蠕动收缩），排便却是由中枢神经系统控制的自主活动。结肠内细菌浓度非常高:个细菌/g粪便(远端小肠只有个细菌/g）。而且主要是厌氧肠道菌，乳酸杆菌和链球菌等形成一个均衡的有各种酶促反应的生态系统。通过发酵摄入的碳水化合物和纤维，这些细菌能促进短链脂肪酸，水，氢，甲烷和二氧化碳的合成。挥发性脂肪酸是结肠细胞能量的最佳来源，也是构成脂质的底物；挥发性脂肪酸还能导致结肠局部pH值的下降，从而降低了长链脂肪酸和胆酸的离子化。而长链脂肪酸和胆酸对于结肠黏膜是有刺激性和有*害作用的。结肠菌群还能够提高粪便中铵离子的浓度。一般从进食到排便，肠道内的平均转运时间大约在12-24小时，但是也可能会延长而并不对动物产生不利影响。
■■病因学
有很多因素可以导致粪便在肠道内移动困难，移动缓慢或根本不动。表1总结了猫咪间歇性便秘或弥漫性便秘的常见原因分析；其中最常见的就是慢性便秘（粪便嵌塞）和巨结肠症(先天性，后天获得性，损伤后遗症以及原发性)。梗阻性或狭窄性肠腔损伤都是很罕见的；结肠肿瘤通常会在被诊断出时已引发梗阻性的便秘（图1）（1）。
肥胖，伴随不爱运动或缺乏膳食纤维，都是便秘的易发因素。住院期间，环境的改变也能引起暂时性的可逆转的便秘:这种情况会随着脱水和低血钾的出现而加重，反之，脱水和低血钾也常伴发于便秘!先天畸形（比如神经节细胞缺乏症（2）或肛门穿孔同时伴发直肠阴道瘘）都是罕见的而且通常在断奶后就立刻显现出临床症状。骨骼损伤及腰骶椎或盆骨神经紊乱也会因疼痛和/或骨盆腔手术而诱发便秘。
炎症后直肠狭窄可以发生在任何年龄的动物，而且有可能发生在急性腹泻后，从而损伤肛门括约肌。
图1.结肠镜检一只11岁母猫，常发症状是呕吐,厌食以及里急后重。肠腔内,腹侧出现增殖狭窄病变；经组织病理学检查确认是结直肠
■■临床表现
突然发生便秘的猫咪，如果日粮饮食以及生活的环境并没有发生改变，那么应该考虑做个彻底的临床检查。便秘可以是慢性的，或是间歇性的，而且容易被忽视，从而导致发病时间通常比较长。尤其是针对那些在室外排便而在家里并没有猫砂盆的猫咪。临床症状可能是中等（例如慢性便秘）或是严重的（例如远端结肠梗阻），以及根据具体的致病原因，也会表现出一些其他的临床症状，包括虚脱，呕吐（在猫很常见，而且根据作者本人的经验，有些猫咪临床上只看到这一症状），体重减轻(由于持续的厌食或阻塞性肿瘤)(粘膜，鲜血)，腹部疼痛，（1），行为异常，腹胀，会阴部畸形以及肛门收缩乏力。
■■诊断
以下几点是临床检查和调查既往史的关键：
表1.猫咪便秘和排便困难常见病因学分析
日粮
外体
结肠内梗阻
?缺乏膳食纤维
?饮水不足
?肥胖
?吃了猫砂；皮毛；碎骨头；草和其他植物等；这种情况狗比猫多
?结肠肿瘤
?直肠穿孔
?会阴疝(罕见)
?直肠憩室(罕见)
?体外(毛球/体外线性异物)
?直肠脱垂
?盲肠嵌塞
?直肠狭窄
环境诱发
神经性，神经肌肉，腰骶部，腰骶-尾椎神经传导异常
结肠外梗阻
?住院
?应激
?猫砂盆太脏
?不活跃
?生活习惯改变
?遗传性自主神经异常
?腰骶髓病变(创伤、肿瘤、退化)
?马尾综合征
?先天性异常(无神经细胞症)
?曼岛猫的先天性异常
?甲状腺机能减退
?原发性巨结肠症
?骨盆腔狭窄
?骨折
?尾腹部淋巴结
?子宫肿瘤(雌性)
医源性原因
排便疼痛
代谢或电解质紊乱
?药物诱导（罕见）：
钙抑制剂
-阿片类药物
-抗胆碱能药物
-地西泮类药物和
.吩噻嗪类药物
-利尿药物
-抗组胺类药物
-磷酸铝、硫酸钡
?肛门或肛周疼痛：
-外伤或肛周肿痛（罕见）
-结直肠狭窄（炎症之后）
-局部损伤或脓肿
?骨关节疼痛：
-骨盆
-髋关节
-后肢疼痛
-其他骨关节异常
?脱水
?低血钾
?甲状旁腺功能亢进（罕见）
?高钙血
既往史：
可以用来筛查诱发因素：比如是否吃了骨头，既往病史有无骨盆创伤（图2和3），日粮类型，行为有无改变，食欲有无障碍以及运动有无障碍（3，4）。便秘通常影响中年或老年猫咪（4），另外环境因素（例如群居猫咪，或突然引进陌生猫咪等）也能诱发便秘。主人通常会描述为看到猫咪试图去排便，但排不出任何东西，或者猫咪由于便秘导致的行为改变,在猫砂盆外排便。
临床检查
应该全面并彻底地评估腹部：这对大多数猫咪并不算是问题，但是对于肥胖猫做腹部触诊，通常比较难于评估内脏器官。淋巴结也应该仔细评估检查，还有肛周也要仔细检查。触诊结肠（2）尤其重要，结肠直径也要仔细评估；结肠里只是充满了积压的粪便，还是因粪便而膨胀导致其直径大于骨盆腔直径。
对于有些便秘，或是明显的排便受到影响的病例，可以沿着结肠的外缘，从回盲肠交接处到直肠仔细检查。确定便秘是全结肠段性的还是近端结肠局部蓄积性的（这种情况可能是由局部腔内肿块或外在压迫性损伤造成的）是非常重要的。甲状腺一定要做触诊检查，尤其是对于8岁以上的老年猫咪。
骨盆腔直径可以通过镇静后做直肠检查来测定。还可以确定和查明有无疼痛或体外异物，以及鉴别肛环内部的损伤；也可以检查直肠粘膜，骨盆腔会阴部。肛门腺也应该检查，是否增厚，脓肿，或有无异常分泌等。检查结束后还要采粪样，仔细检查有无血液，粘膜分泌物或便血。
神经学和骨科检查可以筛选出表1中列出的一些导致便秘发生的特异性因素。
■■住院治疗的几个关键
当便秘或排便紊乱异常的病例，同时伴发其他类别的一些紧急临床症状，就必须尽快住院治疗:因为只有住院治疗才能采取精细护理，同时开展针对病因的诊断检查。这些紧急的临床症状包括严重脱水，呕吐，近期体重下降，出现明显的里急后重或紧张，直肠出血，直肠异样，或腹部触诊异常以及需要镇静下通便的便秘。
■■进一步诊断需要做的几个检测
血液，生化，电解质评估，可对治疗提供依据，并同时排除代谢异常造成便秘的可能。猫咪表现出便秘或巨结肠症时，通常都会出现食欲障碍，脱水以及血尿素氮水平升高。不管便秘发生的原因是什么，只要出现低血钾状况就需要纠正。
腹背侧和侧位的X光片有助于判断骨盆腔的直径和骨盆腔异常，包括有无旧的骨折愈合的伤痕以及新的损伤等。粪便物质密度是否异常，结肠有无偏移或扩张，升结肠里是否有大量的粪便，有无积压或能否看到体外异物，便秘的严重程度等都可以同时评估。采取针对性的治疗措施，并同时提供准确的预后，做好巨结肠症的鉴别诊断尤其重要（图4和5）。最近的研究确定了患有巨结肠症而便秘的猫咪结肠直径的最大值。对于正常猫咪或是便秘猫咪来说，结肠最粗处的直径和第五腰椎的长度的比值应该1.28.如果该比值1.48，就可以怀疑是巨结肠症（5）。
图2和3.一只17岁慢性便秘猫的普通X光片。该猫咪曾经走失，返家后发现有跛行和运动障碍。之前盆骨骨折改变了骨盆腔隙，引发结肠显著扩张并伴发严重的便秘。从该X光片还能看到严重的髋关节炎和骶骨-骨盆半脱位。
图4和5.侧腹部平片:图4可以见便秘，而图5可见巨结肠症。
腹部超声并不是准确诊断结肠内损伤的最好的影像技术，主要是因为骨盆腔不容易看到，而且结肠内空气也干扰了对于整个部位的评估。然而，如果动物不适于麻醉，就可以考虑使用超声技术。有时候如果需要对炎症和肿瘤损伤做鉴别诊断，也可以考虑使用超声技术。所有靠近结肠的器官都应该检查，包括淋巴结，膀胱和子宫(尤其对于未绝育母猫)。如果发现有疑似肿瘤的增生，还应该取样做细胞学检查。
结肠镜检，可以直观地看到结肠的表面，是专门针对结肠检查而设计的，而且如果怀疑有结肠腔内损伤，那么结肠镜检是最直观的检查方法（2，4）。对于猫咪来说，可以在麻醉下使用温水灌肠，冲洗出粪便，再做检查。对于结肠腔壁损伤，内窥镜下取样多处活组织做细胞学检查，可以观察细胞浸润的类型，这可以提供精确的预后以及制定针对性的治疗方案。损伤的直观样貌和微观的组织病理学检查分析结果之间并无太大关系；不太可能仅凭视觉就能区分出是良性肿瘤还是恶性肿瘤或是淋巴瘤。
结肠镜检肉可见的异常还包括肠壁增厚，或肠壁黏膜颜色改变，结肠腔内有无增生或损伤等混合外观，甚至是腔体的狭窄等。损伤如果发生在升结肠部位，可以发生便秘，但这种情况是很罕见的，这主要是由于排便疼痛；排便紊乱更常见于结直肠损伤，多见于降结肠，直肠或肛周。
肌电图（EMG）可以使用，多见于临床症状疑似腰骶部神经肌肉紊乱，比如马尾综合征。
图6.结肠镜检一老年猫，衰弱，厌食，减重，脱水，便秘。对比发现结肠中段有一处狭窄，后证明是肠腔内部损伤。膀胱对比增强造影，结合结肠镜检以及活组织病理分析最后确定了是结肠肿瘤。便秘发生的位置是近端结肠，阻塞损伤，由此排除了巨结肠症。检查期间仔细的腹部触诊该部位，可以提供些诊断参考。
■■治疗
基本上，猫咪便秘的治疗方案可以分为三大类别：
1-药物治疗
可选的治疗方案应该首先确定致病诱因，然后依据病因（如表1）来采取相应的治疗措施。
如果还没到必须采取手术的境地，就应该首先采用药物疗法，比如全身措施（更换高纤维处方粮，纠正水盐平衡，改善卫生状况，停用某些可诱发医源性便秘药物等等），以及更有针对性的治疗措施（比如找到了便秘发生起始原因）。
通便剂的分类（见表2），可以根据作用机制的不同进行分类（渗透剂，润滑剂，刺激剂，软化剂）(2)，但是如果中长期使用这类药物，效果并不理想，除非能查出真正的病因；因为这些药物能刺激结直肠粘膜，同时随着时间的推移，这类药物的效果也会逐渐下降。
结肠通便尽管有时候是不得不采用的，但是对于猫来说，不能太频繁的反复使用。在采用药物治疗或是更换新的处方粮之前，通便可以彻底清除结肠内的粪便，而且也有利于做下一步的结肠镜检。然而正如前面提到过的，灌肠通便使用的温水中没有必要添加任何其他东西，而且如果一旦添加其他药物，反而会刺激已经发炎了的结肠黏膜。给便秘猫咪通便应该由有操作经验的人员来做，一般应该使用柔性软管，猫咪应该麻醉并插呼吸管。
表2.猫咪便秘常用的通便剂和润滑剂
润滑剂
渗透剂
软化剂
?液体石蜡:2ml口服，每天2次(NB.千万不要使用注射器来协助口服，这会引起脂质性肺炎)
?麦芽糖糊精，大豆软磷脂，糖浆，动物或植物源性脂肪，VE口服胶囊，每天1或2次
?乳果糖:0.5-1ml/kg/天，分2次服用
?麦麸
?车前子粉(1/2-1茶勺，2次/天)
?车前子(服从性差)
刺激剂
灌肠
局部作用
?比沙可啶:5mg，1/2-1片/天
?用温水(NB.避免聚维酮碘或肥
皂水，因为这样会刺激结肠粘
膜)
?山梨醇(E)，枸橼酸钠(E)，月桂醇磺基乙酸酯钠盐：这些产品通过渗透作用于直肠局部，使用时要用直肠给药管。
促胃肠动力的药物能够刺激结肠平滑肌蠕动，但是对于肠道已经丧失动力的病例其实是没有效果的，而且对于已经发生部分肠道阻塞的病例来说是禁忌使用的。目前唯一被证实对猫咪便秘有效的药物是西沙必利（1）；然而不幸的是这个药物在许多国家已经停售了，但是如果有，用量是0.1-1mg/kgPO每8-12小时用一次。另外，普卢卡必利(prucalopride)（具有高度选择性及特异性的5-HT4受体激动作用），一个新药，目前在人医尚且处于临床试验阶段，而且也没有注册为猫用，但有人已经给猫咪用过，用量在0.64mg/kg，结果在用药后1小时内能明显提高排便量，而且同时不影响粪便成型。
值得
