大便失禁是什么状况

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病史采集

1、简要病史:女性,45岁。尿频、尿急、尿痛1周,门诊就诊。

要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因(1分):

有无服用药物、医源性侵入操作、感染、劳累、精神紧张、多饮。

2.主要症状特点(4分):

①尿频:排尿频次、尿量(单次量、日总量)、尿色、性状,有无昼夜差异,间断性或持续性,加重或缓解因素(与精神状态、气候变化、饮水量的关系)。

②尿急:程度、有无尿失禁。

③尿痛:部位、性质、程度,有无放射,与排尿关系(排尿时、排尿后)。

3.伴随症状(2分):

有无排尿困难、排尿中断、尿线变细,有无发热、畏寒,有无乏力、盗汗、消瘦、皮疹,有无腰痛、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、口渴。

4.诊疗经过(2分):

①医院就诊,做过哪些检查:泌尿系超声、血常规、血沉、PPD试验、尿常规、肾功能、尿细菌培养。

②治疗情况:是否使用抗菌药物治疗,疗效如何。

5.全身状态(1分):

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。(1分)

2.与该病有关的其他病史:既往有无类似症状。有无泌尿系感染、结核病、糖尿病、尿路结石、肿瘤、盆腔疾病病史。有无手术、外伤史。有无结核患者接触史。婚姻史、月经史、生育史。有无肿瘤家族史。(2分)

三、问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点(1分)

2.能够围绕病情询问(1分)

2、简要病史:女,70岁。车祸后短暂神志不清、失忆3小时,急诊就诊。

要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因(1分):

受伤部位、经过(外伤发生的具体情况、受力部位、身体姿势)。

2.主要症状特点(4分):

①意识障碍(神志不清):发生时间、程度、持续时间、演变过程(持续、逐渐加深或恢复、中间清醒)。

②失忆:顺行性或逆行性遗忘。

3.伴随症状(2分):

有无头痛、呕吐、视力下降、抽搐、肢体活动障碍、感觉障碍、尿便失禁、外耳道和鼻孔流血流液、言语障碍、呼吸困难、发热。

4.诊疗经过(2分):

①医院就诊,做过哪些检查:头颅CT、X线片。

②治疗情况:是否使用减轻脑水肿药物治疗,疗效如何。

5.全身状态(1分):

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。(1分)

2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心血管疾病、糖尿病、肝肾疾病等慢性病病史。有无手术史。婚姻史、月经史、生育史。有无心脑血管疾病家族史。(2分)

三、问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点(1分)

2.能够围绕病情询问(1分)

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1、病例摘要:

女性,70岁。畏寒、乏力、嗜睡1年。

患者1年前无明显诱因出现畏寒、乏力、嗜睡,无发热,一直未予治疗。发病以来,精神差、食欲减退、大便1~3次/日。既往体健,否认高血压、高血脂、心脏病病史,无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体:T36.5℃,P56次/分,R18次/分,BP/80mmHg。毛发稀疏,皮肤干燥,未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,眼睑无水肿,眼球无突出及活动受限,巩膜无*染,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率56次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢非凹陷性水肿,双手平举无震颤。

实验室检查:甲状腺功能TT31.0nmol/L,TTnmol/L,FT34.0pmol/L,FT49.2pmol/L,TSH13mU/L。

要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断:4分

1.甲状腺功能减退症4分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分,未分别列出各自诊断依据,扣1分)5分

1.甲状腺功能减退症

(1)患者老年女性,慢性病程。0.5分

(2)畏寒、乏力、嗜睡,精神差、食欲减退。0.5分

(3)查体:脉搏减慢,毛发稀疏,皮肤干燥,双下肢非凹陷性水肿。1分

(4)甲状腺功能示T3、T4降低,TSH增高。2分

三、鉴别诊断6分

(1)桥本甲状腺炎1分

(2)原发性肾上腺皮质功能减退症2分

(3)腺垂体功能减退症2分

(4)特发性水肿1分

四、进一步检查4分

(1)甲状腺超声1分

(2)甲状腺甲状腺球蛋白抗体,甲状腺过氧化物酶抗体1分

(3)促甲状腺激素受体抗体检测1分

(4)基础代谢率1分

五、治疗原则4分

(1)甲状腺激素替代治疗(左旋甲状腺素片)2分

(2)补充甲状腺激素、防治黏液性水肿昏迷2分

2、病例摘要:

女性,50岁。高处落下摔伤头部9小时,意识不清1小时。

患者9小时前自3米高处落下摔伤左侧头部,伤后有4分钟的短暂性意识障碍,清醒后患者四肢活动尚可,感头痛、头晕及恶心,无呕吐。此后头痛逐渐加重,并出现烦躁及呕吐,呕吐呈喷射性,呕吐物为胃内容物,无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感困乏,1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史,无药物过敏史及手术史,无烟酒嗜好。

查体:T36.8℃,P96次/分,R26次/分,BP/83mmHg。双肺呼吸音清晰,心界不大,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

专科查体:神志不清,呈浅昏迷状态。左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿,未触及颅骨骨折。双侧瞳孔不等大,左侧5mm,对光反射消失,右侧3mm,对光反射存在。右侧上下肢肌力1级,疼痛刺激有回缩,左侧肢体肌力正常。右侧Babinski征阳性,颈项有抵抗。

头颅CT:左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变,病灶附近的颅骨有骨折线,未见脑膜中断。

要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断:4分

1.左侧硬脑膜外血肿(闭合性颅脑损伤)2分

2.小脑幕切迹疝1分

3.颅骨骨折0.5分

4.左侧头皮血肿0.5分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分,未分别列出各自诊断依据,扣1分)8分

1.左侧硬脑膜外血肿(闭合性颅脑损伤)

(1)患者中老年女性,急性起病。1分

(2)头部外伤后意识不清,有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程,头痛、恶心、呕吐。2分

(3)查体:左侧头皮血肿,右侧肢体偏瘫,右侧Babinski征阳性,颈项有抵抗。1分

(4)头颅CT示左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变,未见脑膜中断。1分

2.小脑幕切迹疝

(1)拟诊“硬脑膜外血肿”,查体双侧瞳孔不等大,左侧对光反射消失。1分

3.颅骨骨折

(1)患者头部外伤病史,头颅CT示颅骨骨折线。1分

4.左侧头皮血肿

(1)患者头部外伤病史,查体左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿。1分

三、鉴别诊断3分

(1)硬膜下血肿1分

(2)脑挫裂伤1分

(3)脑内血肿1分

四、进一步检查2分

(1)复查头颅CT或MRI检查1分

(2)心电图0.5分

(3)血常规,肝功能,肾功能,血电解质,血糖,凝血功能0.5分

五、治疗原则5分

(1)休息,监护,保持呼吸道通畅,营养支持1分

(2)急诊手术清除血肿2分

(3)止血,脱水降颅压,预防感染,防治并发症1分

(4)康复锻炼1分

体格检查

1、患者男性,67岁,患风湿性心脏病24年,心房颤动10年,一年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cm×3.0cm附壁血栓。今晨睡后起床突然摔倒,不省人事,来院急诊。

(1)提问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么?

(2)考官指示考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征,Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。

(3)提问:Gordon征的检查方法和意义是什么?

(1)提问:你作为急诊接诊医师,在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么?

回答:面部有无面瘫(1分),眼:检查瞳孔(1分),四肢是否有骨折、运动障碍(1分)。3分

(2)考官指示考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征,Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。

①查体前,爱伤意识:态度、语言(告知)、动作。1分

②巴氏(Babinski)征

检查方法正确:用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前划至小趾根部并转向内侧(2分)。

考生口述阳性反应特征:阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)

注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应扣2分。5分

③Oppenheim征

检查方法正确:检查者用拇指及食指沿被检查者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压(1分),并观察足趾位置变化(2分)。

考生口述阳性反应特征:阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开(2分)。

注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应扣2分。5分

④检查结束爱伤意识:态度、语言(告知)、动作。1分

(3)提问:Gordon征的检查方法和意义是什么?

回答:Gordon征为用手捏压小腿腓肠肌时足趾出现与巴氏征相似的表现(拇趾背伸,余趾呈扇形展开)(2分),其意义为锥体束呈阳性,代表上运动神经元损害(1分)。3分

2、患者男性,33岁,中上腹隐痛1天,未予注意。傍晚,腹痛转移至右下腹,为持续性,阵发性加剧且伴恶心,即来诊治。

(1)提问:你作为接诊该病人的医师,在腹部触诊时应检查哪些内容?(3分)

(2)考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查

(3)提问:正常人腹部能触到哪些脏器?

(1)提问:你作为接诊该病人的医师,在腹部触诊时应检查哪些内容?(3分)

回答:腹部触诊注意腹壁紧张度(1分),尤其右下腹阑尾点有无显著而固定压痛和反跳痛(1分),有无包块(0.5分),还可做腰大肌征检查,鉴别是否盲肠后位阑尾炎(0.5分)。3分

(2)考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查

①查体前,爱伤意识:态度、语言、动作。1分

②腹部触诊(浅部触诊)正确

检查者立于被检查者的右侧(1分)。

检查者应将手温暖(可用双手擦搓法)、指甲短(1分)。

前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。

触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。

检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,在以上述手法检查下一区域(1分)。

一般先从左下腹开始,逆时针方向触诊,最后检查腹痛部位。6分

③液波震颤触诊演示正确

被检查者平卧,双腿弯曲,放松腹肌,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁(1分)。

另一手4指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁(2分)。

为防止腹壁本身的震动传至对侧,可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查(1分)。4分

④检查结束爱伤意识:态度、语言(告知)、动作。1分

(3)提问:正常人腹部能触到哪些脏器?

回答:肝脏(1分)、肾脏(1分)、充盈的膀胱(0.5分)、乙状结肠(0.5分)等。3分

基础操作

1、临床情境:患者男性,45岁,从15米高空跌下,疑脊柱损伤。

要求:请你实施脊柱损伤的现场搬运(在医学模拟人上操作)。

1.操作前准备

(1)判断周围环境,快速检测病人生命体征(口述)。1分

(2)告知病人搬运、固定的目的,并取得病人的配合,缓解焦虑紧张情绪。0.5分

(3)现场选择搬运用具:准备硬质担架。1.5分

2.搬运固定操作过程(考生主动指挥,考官予以配合)

(1)三人(或四人)站在病人同一侧。0.5分

(2)另一人站在病人头端,托扶病人头颈部,并沿躯干纵轴向上方略加牵引。2分

(3)施以平托法将病人平稳移到担架上。3分

(4)搬运时考生主动指挥,数人同时用力。1分

(5)搬运时保持病人脊柱伸直位(不能屈曲或扭转)。

禁用搂抱或一人抬头、一人抬足搬运,若发现此种情况,以上五项均不能得分。2分

(6)固定:用带子将病人固定在担架上(一般用4条带子:胸、上臂水平,腰、前臂水平,大腿水平,小腿水平,各用1条带子将病人绑在担架上)。2分

(7)用沙袋或衣物等置于颈部两侧以固定头颈部。2分

(8)固定结束后告知病人注意事项,尽快转运至安全地带/医疗机构。0.5分

3.提问:搬运脊柱损伤病人时,为什么要三人双手平托并同时用力?

回答:脊柱损伤的病人,在搬运过程中不能使脊柱弯曲和扭动。1分

4.提问:颈椎损伤病人搬运时,为什么要专人托扶病人头部并向外牵引?

回答:为了避免加重颈椎损伤处脊髓的损伤,减轻疼痛。1分

5.职业素养:操作过程无菌观念强、动作规范、爱伤意识、良好的职业素养等。2分

2、临床情境:患儿男性,15岁,疑诊为乙型脑炎,现需作脑脊液检查。

要求:请为患儿(医学模拟人)行腰椎穿刺并测脑脊液压力。

1.操作前准备

(1)告知患儿及家属操作目的及注意事项,取得患儿及家属的同意及配合。0.5分

(2)戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露),洗手(口述)。0.5分

(3)患儿取侧卧位,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部。1分

2.腰椎穿刺及脑脊液测压操作过程

(1)选择穿刺点,并在体表定位(一般以第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点,即左右髂嵴最高点连线与后正中线的交会处,也可上移或下移一个腰椎间隙)。2分

(2)常规消*皮肤:以穿刺点为中心,由内向外,消*2~3遍,范围正确。1分

(3)戴无菌手套。0.5分

(4)铺洞巾。1分

(5)用利多卡因注射液,自皮肤至椎间各韧带,做局部浸润麻醉。1分

(6)左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。1分

(7)当感到穿刺阻力突然消失(即针头穿过韧带与硬脊膜),此时将针芯慢慢抽出,见有脑脊液流出。2分

(8)测压:接测压管测量脑脊液压力并记录。1分

(9)撤去测压管,用试管收集适量脑脊液送检。1分

(10)收集脑脊液后将针芯插入,缓慢拔出穿刺针,按压穿刺点。1分

(11)消*穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布妥善固定。1分

(12)嘱病人去针平卧4~6小时。1分

(13)操作结束后告知病人及家属相

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